哮喘

哮喘

支氣管哮喘(bronchial，asthma，哮喘)是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復發(fā)作的喘息，氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀，多在夜間和(或)凌晨發(fā)生，氣道對多種刺激因子反應性增高。

但癥狀可自行或經(jīng)治療緩解。

癥狀

典型的支氣管哮喘，發(fā)作前有先兆癥狀如打噴嚏，流涕，咳嗽，胸悶等，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現(xiàn)哮喘，嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等，但一般可自行或用自行或用平喘藥物等治療后緩解，某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作，甚至導致哮喘持續(xù)狀態(tài)。

此外，在臨床上還存在非典型表現(xiàn)的哮喘，如咳嗽變異型哮喘，患者在無明顯誘因咳嗽2個月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，運動，冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反應性測定存在有高反應性，抗生素或鎮(zhèn)咳，祛痰藥治療無效，使用支氣管解痙劑或皮質激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。

根據(jù)有無過敏原和發(fā)病年齡的不同，臨床上分為外源性哮喘和內源性哮喘，外源性哮喘常在童年，青少年時發(fā)病，多有家族過敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應，內源性哮喘則多無已知過敏源，在成年人發(fā)病，無明顯季節(jié)性，少有過敏史，可能由體內感染灶引起。

無論何種哮喘，輕癥可以逐漸自行緩解，緩解期無任何癥狀或異常體征。

病因

哮喘是在遺傳易感性的基礎上經(jīng)由環(huán)境因素相互作用而發(fā)生的疾病。

遺傳易感性涉及多個基因及其相互作用，致病的環(huán)境因素也是多種多樣。

遺傳因素（20%）：遺傳這是最主要的宿主因素。未有一個已知基因存在于兩個或以上的研究人群，這說明基因間的相互作用可能更為重要，也再次印證了哮喘的多基因遺傳特性。此外，藥物作用的靶點，比如β2受體、糖皮質激素受體等相關基因也是研究熱點，這些基因的異常不僅可能與發(fā)病有關，也與治療效果有關。

肥胖（15%）：肥胖是哮喘發(fā)病的獨立危險因素，尤其是對女性。肥胖的哮喘患者，治療起來更困難?？赡艿臋C制：1、改變呼吸系統(tǒng)的機械特性。2、脂肪組織釋放IL-6、TNF-α、嗜酸性粒細胞趨化因子(eotaxin)、瘦素等炎癥因子，使免疫功能整體呈現(xiàn)促炎傾向。3、肥胖的發(fā)生也是機體在遺傳上、發(fā)育上、內分泌上、神經(jīng)調節(jié)上存在某些缺陷的集中反映，這些缺陷可能也是哮喘的病因。

過敏原（10%）：1、吸入過敏原是哮喘的誘因，這一觀點已廣為接受。塵螨(Dermatophagoidessp.)是誘發(fā)哮喘發(fā)作的最為常見的吸入過敏原。花粉、豚草、真菌孢子誘發(fā)的哮喘常常具有季節(jié)性的特點。起風暴的時候，常常揚起大量花粉，有可能引起眾多哮喘患者同時發(fā)作，稱為“風暴性哮喘”(thunderstormasthma)。常年存在于環(huán)境中的過敏原，可以導致患者出現(xiàn)慢性持續(xù)癥狀，這類過敏原多半來源于家庭寵物毛屑、蟑螂、粉塵等。2、過敏原與哮喘發(fā)病的關系就比較復雜，可能受到過敏原的種類、暴露的劑量、暴露的時間、暴露時宿主的年齡以及宿主的遺傳特征等多種因素影響，有時候，早期接觸過敏原可以誘導免疫耐受，反而具有保護作用。另外，嚴格地避免接觸過敏原未能降低罹患哮喘的風險。

吸煙（15%）：1、宮內以及出生后接觸吸煙煙霧，可增加患兒出現(xiàn)哮喘樣癥狀的風險。2、吸煙對哮喘患者有嚴重的負面影響：可導致哮喘頻繁發(fā)作，肺功能衰退速度加快，病情更嚴重，住院率增加，削弱皮質激素的作用，死亡率更高。吸煙的哮喘患者氣道中存在中性粒細胞占優(yōu)勢的炎癥反應，與一般的哮喘有所不同?？諝馕廴荆?0%）：1、空氣污染物，如二氧化硫、臭氧，可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。2、空氣污染物對哮喘患病率的影響仍未確定。交通尾氣污染嚴重的城市，并未發(fā)現(xiàn)哮喘患病率升高。

預防

1、在明確過敏原后應避免與其再接觸，例如：如是由于室內塵?；蝌T發(fā)哮喘的發(fā)作，就應保持室內的清潔，勤曬被褥，而且應常開窗戶通風，保持室內空氣的清新。

2、不宜在室內飼養(yǎng)貓，犬等小動物。

3、平時應注意孩子的體格鍛煉，如常用冷水洗浴，干毛巾擦身等進行皮膚鍛煉，以便肺，氣管，支氣管的迷走神經(jīng)的緊張狀態(tài)得到緩和。

4、加強營養(yǎng)，避免精神刺激，避免感冒和過度疲勞等對預防哮喘的發(fā)作也有著重要的作用。

檢查

一、血液常規(guī)檢查。可有嗜酸粒細胞增高，如并發(fā)感染可有白細胞總數(shù)增高，分類中性粒細胞比例增高。

二、痰液檢查。如合并呼吸道細菌感染，痰涂片，細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。

三、呼吸功能檢查。

四、血氣分析。

五、胸部X線檢查。

六、特異過敏原的補體試驗。

七、皮膚敏感試驗。在哮喘緩解期用可疑的過敏原作皮膚劃痕或皮內試驗，有條件的作吸入激發(fā)試驗，可作出過敏原診斷，但應注意高度敏感的患者有時可能誘發(fā)哮喘和全身反應，甚至出現(xiàn)過敏性休克，須密切觀察，及時采取相應處理。

治療

避免誘因過去認為避免接觸誘因是治療手段之一，新近的觀點則認為如果接觸誘因之后可以引發(fā)哮喘發(fā)作，說明患者的哮喘控制不良，需要加強控制發(fā)作藥(controller)的劑量，而不是讓患者避免接觸該種誘因。

某些特殊的情況另當別論：

(1)盡量避免所有類型的β阻滯藥，包括選擇性β2阻滯藥、β阻滯藥的外用制劑等。

(2)對于職業(yè)性哮喘，在癥狀出現(xiàn)后的頭6個月內，如能徹底避免暴露職業(yè)性因素，甚至有望完全康復?；颊呓逃?1)建立合理的預期，令患者明白雖然哮喘無法根治，但是經(jīng)過長期恰當?shù)闹委煟^大多數(shù)人可以獲得有效控制。(2)教會患者識別誘因。(3)教會患者哮喘的先兆、癥狀、自我監(jiān)測和自救。(4)確?；颊哒_掌握吸入制劑的用法。(5)幫助患者理解緩解發(fā)作藥和控制發(fā)作藥的區(qū)別。由于控制發(fā)作藥無法迅速解除患者的癥狀，很多不知情的患者對控制藥的依從性很差。患者教育可顯著提高控制藥的依從性。(6)良好的患者教育有助于減少住院率和死亡率。

藥物治療治療哮喘的藥物可分為“控制發(fā)作藥”(controller)和“緩解發(fā)作藥”(reliever)?？刂瓢l(fā)作藥具有抗炎作用，也稱“抗炎藥”，規(guī)律應用后可以控制氣道慢性炎癥，減少乃至避免哮喘急性發(fā)作，控制哮喘發(fā)展，穩(wěn)定肺功能。

緩解發(fā)作藥具有支氣管舒張作用，因此，也稱“支氣管舒張藥”，通常是在哮喘急性發(fā)作時按需使用。

部分藥物既可通過口服或注射達到全身給藥，也可以通過吸入達到局部給藥。氣道給藥技術的進步，使得氣道局部有很高的藥物濃度，而全身作用降低，在提高療效的同時，也明顯地降低全身副作用。

氣道給藥技術控制發(fā)作藥

1、吸入型糖皮質激素(inhaledglucocorticosteroid，ICS)：(1)目前已知的最好的控制發(fā)作藥，此類藥物的問世革新了哮喘治療的面貌。ICS只是控制哮喘的病情，但無法根治哮喘。停藥數(shù)周至數(shù)月后病情逐漸惡化，一般不會出現(xiàn)病情急劇反跳。(2)對各個年齡段和各種程度的哮喘患者均有益處，長期規(guī)律用藥可以減少急性發(fā)作的次數(shù)和程度，避免氣道的不可逆改變，從而改善生活質量、降低死亡率。(3)與β2激動藥合用有協(xié)同作用。(4)長期低劑量(400μg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS是安全的，主要副作用在于給藥的局部，如聲音嘶啞、口腔白假絲酵母菌感染等，這些問題可以通過采用改進給藥技術或者在吸入藥物后及時漱口加以減輕;全身副作用可以忽略不計。(5)大劑量(>1000μg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS時就有可能出現(xiàn)全身副作用，目前已知的有：容易出現(xiàn)瘀斑(因為皮下組織變薄)、腎上腺皮質功能抑制、骨密度降低。(6)沒有證據(jù)表明ICS會增加肺部感染的幾率;活動性肺結核也不是ICS的禁忌癥。吸入型糖皮質激素1、白三烯調節(jié)藥(leukotrienemodifier)：包括半胱氨酰白三烯1受體拮抗藥和5-脂氧合酶抑制藥。(1)有輕微的支氣管舒張作用，和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯(lián)用;可減輕癥狀。(2)抗炎作用弱于低劑量的ICS，可減少急性發(fā)作、改善肺功能。多數(shù)情況下，作為輔助抗炎藥使用，以便減少ICS的劑量。對于輕度慢性持續(xù)的患者，也可試用本類藥物代替低劑量ICS用于長期維持治療。部分阿司匹林哮喘患者對本類藥物反應良好。(3)副作用輕微，療效的個體差異大。齊留通可能有肝毒性，需注意監(jiān)測肝功能。

2、茶堿類(小劑量)：(1)小劑量的茶堿類藥物具有抗炎活性，其分子機制可能是激活組蛋白去乙?；?2(histonedeacetylase-2)，該酶是抑制炎癥因子基因激活的關鍵機制。達到最大的抗炎效能時需要的血藥濃度不高(5～10mg/L)，因此(小劑量使用時)耐受性良好，一般不需要監(jiān)測血藥濃度，除非懷疑茶堿中毒。(2)暫不知道長期使用小劑量茶堿類藥物的抗炎效力有多大，只是知道其和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯(lián)用。目前，小劑量茶堿類藥物(尤其是緩釋劑型)主要是作為輔助抗炎藥使用，用于減少ICS的劑量。(3)突然停用茶堿類藥物，有可能引起反跳。

3、系統(tǒng)應用糖皮質激素(systemicglucocorticosteroid)：(1)對于中度及以上程度的急性發(fā)作，為減少惡化、降低住院風險、促進發(fā)作終止，應盡可能早地開始足量給予糖皮質激素，口服和靜脈給藥均有效。(2)長期口服糖皮質激素維持治療的效益/風險遠低于長期ICS治療。大約1%的患者必須依靠長期口服糖皮質激素維持治療，維持劑量需在隨訪過程中滴定。(3)長期系統(tǒng)應用糖皮質激素的副作用主要有：向心性肥胖、糖尿病、高血壓、骨質疏松、皮膚變薄、容易出現(xiàn)瘀斑、消化性潰瘍、近端肌病、白內障、青光眼、抑郁、腎上腺皮質功能抑制。已有結核、寄生蟲感染、糖尿病、骨質疏松、青光眼、嚴重抑郁、消化性潰瘍的患者，長期全身應用糖皮質激素時應非常謹慎。已有短期的全身應用糖皮質激素期間，患者因皰疹病毒感染致死的個案報道。長期系統(tǒng)應用糖皮質激素的患者，需檢測骨密度;發(fā)現(xiàn)骨密度降低后，應及時預防性施予二膦酸鹽(絕經(jīng)期女性還可以應用雌二醇)。(4)用藥較短的(<2周)，可以直接停藥而無需逐步減量，長期給藥的患者，應避免突然停藥，否則容易出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全，并可能誘發(fā)潛在的ChurgStrauss綜合征發(fā)作。

4、抗IgE抗體(奧馬佐單抗，omalizumab)(1)可以中和循環(huán)中的IgE抗體，因此，可以抑制IgE介導的反應。對已和細胞結合的IgE抗體沒有作用，所以，不會激活肥大細胞。(2)僅限于伴有IgE升高，并且即使吸入藥物達到最高劑量仍然無法控制的哮喘患者。(3)療效有待進一步研究，目前已知本藥可以減輕癥狀、減少急性發(fā)作。(4)副作用：遠期療效和安全性尚需積累更多的資料，到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)重大副作用。有研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)為了停用糖皮質激素而應用奧馬佐單抗的患者，在停用糖皮質激素的過程中，出現(xiàn)了潛在的ChurgStrauss綜合征發(fā)作。

5、肥大細胞膜穩(wěn)定劑：(1)抑制肥大細胞和感覺神經(jīng)的活化，因此，對存在明顯誘因(如運動、二氧化硫、過敏原等)的哮喘有效。必須在發(fā)作前預防性給藥;對終止發(fā)作無效。(2)抗炎作用微弱，長期維持治療的效果非常有限。(3)安全性高，少數(shù)患者可能有局部刺激作用。曾經(jīng)廣泛應用于哮喘患兒，隨著小劑量ICS安全性研究的深入，本類藥物已逐漸少用。

6、特異性免疫治療：通過逐漸加大接觸過敏原的量，以便誘導免疫耐受。(1)在成年哮喘患者中作用有限，加上操作麻煩，因此，多數(shù)哮喘治療指南并不推薦這種療法。對于已經(jīng)嚴格避免接觸誘因，并經(jīng)過高強度的藥物治療后仍無法完全控制的患者，可考慮試用本療法。(2)治療前需要確定誘發(fā)發(fā)作的過敏原。同時，該過敏原需有成熟的注射劑型。(3)局部副作用：皮膚紅腫、風團、瘙癢等。(4)全身副作用：哮喘發(fā)作、過敏性休克等，嚴重者可以致命，因此，實施本療法時，應備好搶救措施。

護理

1、給嬰幼兒喂養(yǎng)含有完整牛奶蛋白或大豆蛋白的配方奶粉，將增加其長大后罹患哮喘的風險。

2、食物過敏導致哮喘發(fā)作的證據(jù)尚不充分，特制的無過敏原食品也不能降低哮喘發(fā)作的頻率。貝類、堅果類食物引起的過敏反應可有喘息的癥狀，有可能會被誤診為哮喘發(fā)作。

3、無水楊酸食品可能對阿司匹林哮喘患者有幫助，但長期堅持有困難。

4、某些食品添加劑可能誘發(fā)哮喘。防腐劑焦亞硫酸鹽(metabisulfite)在胃內釋放出二氧化硫，從而誘發(fā)哮喘發(fā)作。

5、其它的飲食因素對哮喘的作用則仍存爭議。觀察發(fā)現(xiàn)，缺乏抗氧化劑(如：維生素A、C)、微量元素(鎂、硒)和Ω-3多不飽和脂肪酸(魚油)，或者過度攝入鈉、Ω-6多不飽和脂肪酸，都將增加哮喘的風險。然而，針對上述因素的干預試驗并未得出陽性結論。

并發(fā)癥

1、猝死猝死是支氣管哮喘最嚴重的并發(fā)癥，因其常常無明顯先兆癥狀，一旦突然發(fā)生，往往來不及搶救而死亡，哮喘猝死的重要原因可歸納為：(1)特異性超敏反應：由于氣道處于高敏狀態(tài)，特異性或非特異性刺激，尤其是進行氣道反應性測定時，可引起嚴重的喉，氣管水腫和廣泛支氣管痙攣，使氣管阻塞窒息或誘發(fā)嚴重的心律失常甚至心跳驟停而死亡。(2)閉鎖肺：可由于廣泛痰栓堵塞支氣管或異丙腎上腺素的副作用，后者系因該藥代謝的中間產(chǎn)物3-甲氧異丙腎上腺素，不僅不能興奮β受體，而且還能起β受體阻滯作用，引起支氣管平滑肌痙攣而使通氣阻滯。(3)致命的心律失常：可由嚴重缺氧，水，電解質和酸堿失衡引起，也可由藥物使用不當引起，如并發(fā)心力衰竭時應用洋地黃，支氣管舒張時應用β受體興奮劑，氨茶堿等，如果靜注氨茶堿，血濃度>30mg/L時，可以誘發(fā)快速性心律失常。(4)支氣管哮喘的暴發(fā)發(fā)作：往往來不及用藥而死亡，機制未明。(5)錯誤應用麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥應用不當：麻醉藥可引起呼吸抑制甚至驟停，有些鎮(zhèn)靜藥對呼吸中樞也有明顯的抑制作用，如巴比妥類，氯丙嗪類，一旦出現(xiàn)猝死，應立即建立人工氣道，進行人工通氣，同時或相繼對心臟，大腦等重要臟器進行相應有效的處理。

2、下呼吸道和肺部感染據(jù)統(tǒng)計，哮喘約有半數(shù)系因上呼吸道病毒感染而誘發(fā)，由此呼吸道的免疫功能受到干擾，容易繼發(fā)下呼吸道和肺部感染，因此，應努力提高哮喘患者的免疫功能，保持氣道通暢，清除氣道內分泌物，保持病室清潔，預防感冒，以減少感染；一旦有感染先兆，應根據(jù)細菌和藥敏選用適當抗生素治療。

3、水電解質和酸堿失衡由于哮喘發(fā)作，缺氧，攝食不足，脫水，心、肝尤其是呼吸和腎功能不全，常常并發(fā)水，電解質和酸堿失衡，些均是影響哮喘療效和預后的重要因素，要努力維持水，電解質和酸堿平衡，每天甚至隨時監(jiān)測電解質和進行動脈血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

4、氣胸和縱隔氣腫由于哮喘發(fā)作時氣體潴留于肺泡，使肺泡含氣過度，肺內壓明顯增加，慢性哮喘已并發(fā)的肺氣腫會導致肺大泡破裂，形成自發(fā)性氣胸，應用機械通氣時，氣道和肺泡的峰壓過高，也易引起肺泡破裂而形成氣壓傷，引起氣胸甚至伴有縱隔氣腫。

5、呼吸衰竭嚴重哮喘發(fā)作通氣不足，感染，治療和用藥不當，并發(fā)氣胸，肺不張和肺水腫等，均是哮喘并發(fā)呼吸衰竭的常見誘因，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，由于嚴重缺氧，二氧化碳潴留和酸中毒，哮喘治療加困難，要消除和減少誘因，預防發(fā)生;發(fā)生后要按呼吸衰竭搶救。

6、多臟器功能不全和多臟器衰竭由于嚴重缺氧，嚴重感染，酸堿失衡，消化道出血及藥物的毒副作用，重癥哮喘常并發(fā)多臟器功能不全甚至功能衰竭，要預防和糾正上述誘因，積極改善各重要臟器的功能。

7、遠期并發(fā)癥（1）發(fā)育不良和胸廓畸形，兒童哮喘，常常引起發(fā)育不良和胸廓畸形，究其因素是多方面的，如營養(yǎng)不足，低氧血癥，內分泌紊亂等，有報告長期全身使用皮質激素的患兒，有30%發(fā)育不良。（2）慢阻肺、肺動脈高壓和慢性肺心病其發(fā)病與哮喘引起的長期或反復氣道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血癥、酸中毒及血液粘稠度增高等有關。