肺癌

肺癌

肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管癌。

近50年來許多國(guó)家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率明顯增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位，在女性發(fā)病率也迅速增高，占女性常見惡性腫瘤的第2位或第3位。

肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長(zhǎng)期大量吸紙煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素。

多年吸紙煙每日40支以上者，肺鱗癌和未分化癌的發(fā)病率比不吸煙者高4～10倍。

癥狀

肺癌病人大多數(shù)是男性，男與女之比約為4～8：1，患者年齡大多在40歲以上。肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有著密切關(guān)系。

早期肺癌特別是周圍型肺癌往往不產(chǎn)生任何癥狀，大多在胸部x線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。癌腫在較大的支氣管內(nèi)長(zhǎng)大后，常常產(chǎn)生刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳或僅有少量白色泡沫痰，極易誤認(rèn)為傷風(fēng)感冒。當(dāng)癌腫繼續(xù)長(zhǎng)大影響支氣管引流，繼發(fā)肺部感染時(shí)，可以有膿性痰液，痰量也較前增多。

另一個(gè)常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)的少量咯血，大量咯血?jiǎng)t很少見。有的肺癌病人，由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可以在臨床上呈現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和輕度胸痛等癥狀。晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可以產(chǎn)生下列癥狀：

1.壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹。

2.壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。

3.壓迫上腔靜脈，弓g起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，組織水腫，上肢靜脈壓升高。

4.侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性。大量積液，可以引起氣促。此外，癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。

5.癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。

6.上葉頂部肺，可侵入和壓迫位于胸廓上口的器官組織。如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)征候群。肺癌血行轉(zhuǎn)移后，按侵入器官而產(chǎn)生不同癥狀。

7.此外，還有少數(shù)肺癌病例，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)病征候群(杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、柯興氏征候群、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。這些癥狀在切除肺部癌腫后可能消失。

病因

吸煙（20%）：1922年，Hampeln發(fā)現(xiàn)持續(xù)吸煙和吸入灰塵，可刺激支氣管上皮誘發(fā)癌癥，1924年，Moller用焦油涂在兔背部，發(fā)現(xiàn)其肺癌的發(fā)生率略有增加，目前認(rèn)為吸煙是肺癌的最基本高危因素，煙草中有超過3000種化學(xué)物質(zhì)，多鏈芳香烴類化合物(如：苯并芘)有很強(qiáng)的致癌活性，能作用于人體組織(特別是肺組織)內(nèi)的某些特殊的酶，產(chǎn)生細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)(如DNA)的突變，可能有K-ras的突變。

職業(yè)和環(huán)境接觸（10%）：估計(jì)有高達(dá)15%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史，有足夠證據(jù)證實(shí)以下9種工業(yè)成分增加肺癌的發(fā)生率：鋁制品的副產(chǎn)品，砷，石棉，二氯甲醚，鉻化合物，焦炭爐，芥子氣，含鎳的雜質(zhì)，氯乙烯，長(zhǎng)期接觸鈹，鎘，硅，福爾馬林等物質(zhì)也會(huì)增加肺癌的發(fā)病率，另外，空氣污染，特別是工業(yè)廢氣都是肺癌的高危因素。放射（20%）：鈾和氟石礦工接觸惰性氣體氡氣，衰變的鈾副產(chǎn)品等，較其他人的肺癌發(fā)生率明顯要高，但是電離輻射的人員不會(huì)增加肺癌的發(fā)生。

肺部慢性感染（15%）：如肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮，終致癌變，但這類情況較為少見。內(nèi)在因素（5%）：家族，遺傳和先天性因素以及免疫功能降低，代謝，內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能是肺癌的高危因素。

大氣污染（10%）：工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家肺癌的發(fā)病率高，城市比農(nóng)村高，廠礦區(qū)比居住區(qū)高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達(dá)地區(qū)，石油，煤和內(nèi)燃機(jī)等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān)，調(diào)查材料說明大氣中苯并芘濃度高的地區(qū)，肺癌的發(fā)病率也增高，大氣污染與吸紙煙對(duì)肺癌的發(fā)病率可能互相促進(jìn)，起協(xié)同作用。

發(fā)病機(jī)制肺癌的轉(zhuǎn)移有以下4個(gè)途徑：1.直接擴(kuò)散癌腫不斷增長(zhǎng)，可阻塞支氣管管腔，同時(shí)還向支氣管外的肺組織內(nèi)擴(kuò)展，靠近肺外圍的腫瘤可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近縱隔的腫瘤更可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近縱隔的腫瘤更可侵犯其他器官，巨大的腫瘤可發(fā)生中心部分缺血性壞死，形成癌性空洞。

2.血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)，癌細(xì)胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉(zhuǎn)移到體內(nèi)任何部位，常見轉(zhuǎn)移部位為肝，腦，肺，骨酷系統(tǒng)，腎上腺，腎和胰。

3.支氣管內(nèi)播散肺泡細(xì)胞癌病例，細(xì)支氣管和肺泡壁上的癌細(xì)胞很容易脫落;癌細(xì)胞可以經(jīng)支氣管管道擴(kuò)散到鄰近的肺組織中，形成新的癌灶。

4.淋巴轉(zhuǎn)移肺的淋巴引流有一定的規(guī)律右肺上葉流向右肺門及右上縱隔淋巴結(jié)，右肺中葉流向中，下葉匯總區(qū)淋巴結(jié)，隆突下及右上縱隔淋巴結(jié)，右肺下葉引至中，下葉匯總區(qū)，隆突下，下肺韌帶以及右上縱隔淋巴結(jié)，左肺上葉引至主動(dòng)脈弓下(Bottallo)淋巴結(jié)，左前上縱隔淋巴結(jié)，左肺下葉淋巴流向上下葉匯總區(qū)，隆突下以及跨越縱隔到右上縱隔淋巴結(jié)，如采用成毛紹夫的淋巴結(jié)肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N狀態(tài))則可以顯示。肺癌的組織學(xué)分類：主要的肺癌病理類型被分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌兩大類，WHO組織病理學(xué)分類是基于光鏡指標(biāo)并參考組化，免疫組化，電鏡等輔助檢查結(jié)果。

預(yù)防

(1)禁止和控制吸煙禁止和控制吸煙，首先要著眼于減少吸煙者在人群中的比例，需要制訂一定的法律或條例限制人們，特別是限制青少年吸煙。

(2)控制大氣污染做好環(huán)境保護(hù)工作，有效地控制大氣污染，從而達(dá)到預(yù)防肺癌的目的。

(3)職業(yè)防護(hù)對(duì)開采放射性礦石的礦區(qū)，應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，盡量減少工作人員受輻射的量，對(duì)暴露于致癌化合物的工人，必須采取各種切實(shí)有效的勞動(dòng)防護(hù)措施，避免或減少與致癌因子的接觸。

(4)防治慢性支氣管炎由于慢性支氣管炎患者的肺癌發(fā)病率高于無慢性支氣管炎者，所以積極防治慢性支氣管炎對(duì)預(yù)防肺癌有一定的意義，特別是要?jiǎng)駥?dǎo)患慢性支氣管炎的吸煙者戒煙，因?yàn)榛悸灾夤苎子治鼰熑巳旱姆伟┌l(fā)病率更高。

(5)早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷與早期治療對(duì)早期肺癌的篩檢手段至今仍不令人滿意，在人群中普查肺癌的費(fèi)用非常昂貴，而對(duì)降低肺癌死亡率的可能性很小。研究采用化學(xué)預(yù)防如使用環(huán)氧化酶(COX)抑制劑，脂肪加氧酶抑制劑等嘗試阻斷致癌因素的發(fā)展，一些富含維生素E，類胡蘿卜素，視黃醛，硒等食品對(duì)肺癌也有預(yù)防作用。

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)便易行，但陽性檢出率不過50%～80%，且存在1%～2%的假陽性。此方法適合于在高危人群中進(jìn)行普查，以及肺內(nèi)孤立影或是原因不明咯血之確診。

2.經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查適應(yīng)于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例，其他方法又未能確立組織學(xué)診斷。目前傾向與CT結(jié)合用細(xì)針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%(其中約1/4需處理)，小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段，應(yīng)用較少。

3.胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑或確診為肺癌的病人，可能會(huì)有胸腔積液或胸膜播散轉(zhuǎn)移，胸腔穿刺抽取胸腔積液的細(xì)胞分析可明確分期，對(duì)于某些病例，還可提供診斷依據(jù)。對(duì)于伴有胸腔積液的肺癌來說，支氣管肺腺癌有最高的檢出率，其細(xì)胞學(xué)診斷的陽性率達(dá)40%～75%。如果穿刺獲得的胸腔積液細(xì)胞學(xué)分析不能做出診斷，可考慮選擇進(jìn)一步的檢查手段，如胸腔鏡等。

4.斜角肌和鎖骨上淋巴結(jié)活檢對(duì)于肺癌病人，常規(guī)活檢不可捫及的斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)，很少發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可捫及鎖骨上淋巴結(jié)的病人，診斷率近乎90%?；顧z術(shù)偶見氣胸、大出血等并發(fā)癥，即便很少有并發(fā)癥，對(duì)于在斜角肌或鎖骨上可觸及淋巴結(jié)的病例，目前提倡應(yīng)行FNAB(細(xì)針抽吸活組織檢查)，而保留淋巴結(jié)的手術(shù)活檢。常規(guī)組織學(xué)和適當(dāng)?shù)拿庖呓M化檢查有助于細(xì)胞分型的診斷。

5.血清腫瘤標(biāo)志已發(fā)現(xiàn)很多種與肺癌有關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志，這些標(biāo)志物可能提示致癌因素增強(qiáng)，或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清腫瘤標(biāo)志物可能成為腫瘤分期和預(yù)后分析的有價(jià)值的指標(biāo)，并可用于評(píng)價(jià)治療效果。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果必須綜合其他檢查結(jié)果，不能單獨(dú)用于診斷癌癥。

6.單克隆抗體掃描采用單克隆抗體普查、診斷和分期是目前的一個(gè)試驗(yàn)領(lǐng)域，用放射物質(zhì)標(biāo)記的抗癌胚抗原MoAb的免疫熒光影像已有報(bào)告，目前一般采用的是111In或99Tc做標(biāo)記，分別有73%的原發(fā)腫瘤和90%的繼發(fā)腫瘤吸收放射性標(biāo)記的抗體，抗體的吸收還受腫瘤大小和部位的影像。影像學(xué)檢查1.X線診斷為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達(dá)90%以上。

肺癌較早期的X線表現(xiàn)有：

①孤立性球形陰影或不規(guī)則小片浸潤(rùn)。

②透視下深吸氣時(shí)單側(cè)性通氣差，縱隔輕度移向患側(cè)。

③呼氣相時(shí)出現(xiàn)局限性肺氣腫。

④深呼吸時(shí)出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)。

⑤如肺癌進(jìn)展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠(yuǎn)端氣體逐漸吸收出現(xiàn)節(jié)段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。較晚期肺癌可見：肺野或肺門巨大腫物結(jié)節(jié)，無鈣化，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺、周邊血管紋理扭曲，有時(shí)中心液化，出現(xiàn)厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平的空洞。倍增時(shí)間短，當(dāng)腫物堵塞葉或總支氣管出現(xiàn)肺葉或全肺不張，胸膜受累時(shí)可見大量胸液，胸壁受侵時(shí)可見肋骨破壞。2.CT檢查在肺癌的診斷與分期方面，CT檢查是最有價(jià)值的無創(chuàng)檢查手段。CT可發(fā)現(xiàn)腫瘤所在的部位和累積范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性。

治療

治療一、肺癌治療方案的選擇非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療，術(shù)后是否宜給化療意見尚未統(tǒng)一，但腺癌偏向于用化產(chǎn)職，手術(shù)術(shù)后推薦用化療，有條件者可考慮術(shù)后放療。①化療后爭(zhēng)取放療或手術(shù)。②放射治療，爭(zhēng)取手術(shù)＋化療。③符合擴(kuò)大手術(shù)指征或放療，手術(shù)＋放療＋化療，化，放療為主選擇性化療和一般內(nèi)科治療小細(xì)胞肺癌手術(shù)＋化療，化療＋手術(shù)＋化療，化療放療為主對(duì)療效顯著者可加用手術(shù)和術(shù)后化療化，放療為主，選擇性化療和一般內(nèi)科治療。

二、外科治療肺癌的治療方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應(yīng)以手術(shù)治療或爭(zhēng)取手術(shù)治療為主導(dǎo)，依據(jù)不同期別，病理組織類型，酌加放射治療，化學(xué)治療和免疫治療的綜合治療，而小細(xì)胞肺癌的治療的指征，方案有待臨床實(shí)踐不斷修正完善。關(guān)于肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期，國(guó)內(nèi)有報(bào)道三年生存率為40%～60%，五年生存率為22.9%～44.3%，手術(shù)死亡率在3%以下。

(一)病例選擇具有下列條件者，一般可作為外科治療的選擇對(duì)象。1.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)者，包括實(shí)質(zhì)臟器，如肝，腦，腎上腺，骨骼，胸腔外淋巴結(jié)等。2.癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者，如主動(dòng)脈，上腔靜脈，食管和癌性胸液等。3.無喉返神經(jīng)，膈神經(jīng)麻痹。4.無嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。5.無重癥肝，腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。具有以下條件者，一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療：(1)年邁體衰，心，肺功能欠佳者。(2)小細(xì)胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而后再確定能否手術(shù)治療。(3)x線所見除原發(fā)灶外，縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。

(二)剖胸探查術(shù)指征凡無手術(shù)禁忌征，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者，可根據(jù)具體情況結(jié)合本章第一節(jié)所定選擇術(shù)式，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍，但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除，以便術(shù)后輔助其他治療。

(三)肺癌手術(shù)切除的命名與含義1.姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時(shí)，胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學(xué)證實(shí))，或手術(shù)時(shí)認(rèn)為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細(xì)胞者，稱為姑息性切除術(shù)。凡胸腔內(nèi)有可疑殘存癌組織處，術(shù)中一律用金屬標(biāo)記，以便術(shù)后輔以放射治療。2.根治性切除(R)：根治術(shù)是指將原發(fā)癌及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。肺癌根治術(shù)，不僅要求術(shù)者肉眼下達(dá)到根治，更重要的是淋巴結(jié)完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細(xì)胞殘留，為了達(dá)到這一目的，特將肺癌根治術(shù)分為如下四個(gè)等級(jí)。根1(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。根2(R2)：原發(fā)癌和1，2站淋巴結(jié)切除者。根3(R3)：原發(fā)癌和l，2，3站淋巴結(jié)切除者。根4(B4)：原發(fā)癌和l，2，3，4站淋巴結(jié)切除者。應(yīng)該指出的是，上述四個(gè)等級(jí)的根治是指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍，并不代表根治術(shù)后的效果。

(四)肺癌術(shù)式的選擇根據(jù)1985年肺癌國(guó)際分期法，對(duì)0，Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術(shù)禁忌征者，皆可采用手術(shù)治療，手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。1.局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對(duì)于體積很小的原發(fā)癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術(shù)。2.肺葉切除術(shù)：對(duì)于孤立性周圍型肺癌局限于一個(gè)肺葉內(nèi)，無明顯淋巴結(jié)腫大，可行肺葉切除術(shù)，若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上，中葉或下，中葉兩葉肺切除。3.袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù)：這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上，中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。4.全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時(shí)，可慎重考慮行全肺切除。5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時(shí)：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時(shí)，則力爭(zhēng)保留，術(shù)式可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況而定。麻醉方法：一般以氣管內(nèi)插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應(yīng)行雙腔管插管，以保證氣道通暢。

(五)再發(fā)或復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療1.多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者，其處理原則按第二個(gè)原發(fā)灶處理。2.復(fù)發(fā)性肺癌的處理：所謂復(fù)發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)性肺癌，其處理原則應(yīng)根據(jù)病人的心，肺功能和能否切除決定手術(shù)范圍。

三、放射治療

(一)治療原則放療對(duì)小細(xì)胞癌最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差，但小細(xì)胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶縱隔，雙側(cè)鎖骨上區(qū)，甚至肝，腦等部位，要輔以藥物治療，鱗狀細(xì)胞癌對(duì)射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對(duì)較饅，故多用根治治療，腺癌對(duì)射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療，腫瘤對(duì)射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小，瘤細(xì)胞分化程度，瘤體細(xì)胞群的構(gòu)成比例，腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計(jì)劃前應(yīng)仔細(xì)分析，全面權(quán)衡利弊，不能輕易下結(jié)論。

(二)放療的適應(yīng)征根據(jù)治療的目的，分為根治治療，姑息治療，術(shù)前放療，術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。1.根治治療適用范圍(1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例或病變范圍局限在150cm2的皿a病例。(2)心，肺，肝，腎功能基本正常，血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于3×109/1，血紅蛋白大于100g/1者。(3)KS≥60分，事前要周密地制訂計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行，不要輕易變動(dòng)治療計(jì)劃，即使有放射反應(yīng)，亦應(yīng)以根治腫瘤為目標(biāo)。2.姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛，癱瘓，昏迷，氣急及出血，姑息治療的照射次數(shù)可自數(shù)次至數(shù)十次，應(yīng)根據(jù)具體情況和設(shè)備條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦為原則，治療中遇有較大的放射反應(yīng)或KS分值下降時(shí)可酌情修改治療方案，減癥治療系照射產(chǎn)生癥狀的部位，通?？捎么髣┝可俜指钪委?。3.手術(shù)前放療：旨在提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中造成腫瘤播散的危險(xiǎn)，對(duì)估計(jì)手術(shù)切除無困難的病人，可術(shù)前大劑量少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵，估計(jì)手術(shù)切除有困難，可采用常規(guī)分隔放療，放療距手術(shù)時(shí)間一般以50天左右為宜，最長(zhǎng)不得超過三個(gè)月。4.手術(shù)后放療：用于術(shù)前估計(jì)不足，手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例，應(yīng)于局部殘留灶放置銀夾標(biāo)記，以便放療時(shí)能準(zhǔn)確定位。5.腔內(nèi)短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術(shù)，通過纖支鏡將導(dǎo)管置于支氣管病灶處，用銥(192Ir)作近距離放療，與體外照射配合能提高治療效果。

四、化學(xué)治療近二十多年來，腫瘤化療發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛，從目前國(guó)內(nèi)外資料看，對(duì)小細(xì)胞肺癌的療效，無論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數(shù)報(bào)告，對(duì)非小細(xì)胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息作用，有待進(jìn)一步提高，近年業(yè)，化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法。

(一)小細(xì)胞肺癌的化療由于小細(xì)胞肺癌所具有的生物學(xué)特點(diǎn)，目前公認(rèn)除少數(shù)充分證據(jù)說明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外，應(yīng)首選化學(xué)治療。1.適應(yīng)征(1)經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的小細(xì)胞肺癌患者。(2)KS記分在50～60分以上者。(3)預(yù)期生存時(shí)間在一個(gè)月以上者。(4)年齡≤70歲者。2.禁忌癥(1)年老體衰或惡病質(zhì)者。(2)心，肝，腎功能嚴(yán)重障礙者。(3)骨髓功能不佳，白細(xì)胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l(直接計(jì)數(shù))以下者。(4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向等。手術(shù)前，后化療，對(duì)于能手術(shù)或經(jīng)化療腫塊縮小后有手術(shù)條件的病人，應(yīng)盡可能將原發(fā)灶切除，去除局部復(fù)發(fā)之可能性，術(shù)前化療一般以2～3個(gè)療程為宜，防止病變治療不足和因療程過長(zhǎng)引起過度纖維化造成手術(shù)困難，術(shù)前化療對(duì)凡已明確有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均需采用，對(duì)I期無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是否需用術(shù)前化療尚有待于探索，術(shù)后化療對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期生存率影響較大，必須強(qiáng)調(diào)應(yīng)用，一般贊成化療4～6個(gè)以上周期，如化療雖然有效，但估計(jì)手術(shù)不能切除干凈和術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不能全部切凈還應(yīng)給予區(qū)域性放射治療。

(二)非小細(xì)胞肺癌的化療對(duì)非小細(xì)胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達(dá)到完全緩解。1.適應(yīng)征：(1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為鱗癌，腺癌或大細(xì)胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，或其他原因不宜手術(shù)的I，Ⅱ期病人。(2)經(jīng)手術(shù)探查，病理檢查有以下情況者：①有殘留灶。②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③淋巴管或血栓中有癌栓。④低分化癌。(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。2.禁忌征：同小細(xì)胞癌

(三)肺癌化療注意事項(xiàng)1.目前，肺癌的化療一般不能達(dá)到根治，故在化療的一定階段，可能時(shí)應(yīng)配合手術(shù)或放射治療，以加強(qiáng)腫瘤局部或區(qū)域性控制，同時(shí)，化療時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)病人的耐受情況給予較高劑量，對(duì)肺癌的化療來說，一定程度的消化道反應(yīng)和骨髓抑制是難以避免的，療程數(shù)也應(yīng)根據(jù)病人的反應(yīng)和療效適當(dāng)加大，盡可能爭(zhēng)取達(dá)到完全緩解。2.療程的間隔，由于現(xiàn)存藥物毒性作用在停藥后?？裳永m(xù)數(shù)周，每個(gè)周期間要間隔進(jìn)行自開始化療日算起每隔4～6周進(jìn)行，但必須使藥物毒性反應(yīng)消失后再用下一個(gè)療程。3.化療過程中的停藥或換藥指征。(1)治療1～2療程病變?nèi)赃M(jìn)展，或雖趨于穩(wěn)定但在休息期再度惡化。(2)毒性反應(yīng)達(dá)3～4級(jí)，對(duì)病人健康有一定威脅。(3)有并發(fā)癥發(fā)生，如發(fā)熱>38度，或有出血傾向等。(4)病人一般情況迅速惡化，出現(xiàn)惡病質(zhì)。

五、肺癌并發(fā)征的化學(xué)治療

(一)上腔靜脈綜合征的化療肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術(shù)，應(yīng)盡力爭(zhēng)取手術(shù)，可行上腔靜脈修補(bǔ)或置換，遺憾的是大部分病人已處于晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，如果病人出現(xiàn)急性上腔靜脈阻塞，應(yīng)當(dāng)立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量沖擊療法，如環(huán)磷酰胺，氮芥，阿霉素，可以單用，也可以聯(lián)合化療，相繼進(jìn)行放療，要注意的是急性期不能先放療而后化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，癥狀加劇甚至造成窒息，如果為慢性阻塞最好先用放療，在急性期可適當(dāng)配合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強(qiáng)地松5～10mg口服，與此同時(shí)給予利尿藥，大部分病人可以得到緩解，但中數(shù)生存期僅2～5個(gè)月

。(二)肺癌腦轉(zhuǎn)移的化療腦轉(zhuǎn)移的最好治療方法是進(jìn)行局部放射治療，但如果全身其他處確無轉(zhuǎn)移，而顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶又為單個(gè)病灶，又可以開顱手術(shù)，并配合化療及放療，我院有一例肺癌術(shù)后病人發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，行腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，術(shù)后配合化療，放療，現(xiàn)已存活18年。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移的全身用藥也要根據(jù)細(xì)胞類型而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲，環(huán)己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移有治療效果，用皮質(zhì)激素可緩解腦浮腫癥狀，但連續(xù)使用可能影響病人的存活時(shí)間，如果轉(zhuǎn)移是單側(cè)的，可作頸內(nèi)動(dòng)脈插管(經(jīng)頸淺動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。

(三)肺癌引起的胸腔積液的化療肺癌在診斷時(shí)有1%的患者合并有胸腔積液，己無外科手術(shù)指征，此時(shí)只有化療藥物可以收到暫時(shí)療效，比較常用的藥物有以下幾種：1，氮芥：在無菌操作下將胸腔內(nèi)積液盡量抽盡(亦有安放細(xì)導(dǎo)管的)，按0.4mg/kg，用生理鹽水200m1稀釋，一次注入胸腔，一次量最大不超過20mg，注入后立即讓病人多方向地變換體位，持續(xù)15分鐘左右，以保證藥液均勻分布所有胸腔內(nèi)表面，每周可進(jìn)行一次，有效率為55%～87%，每周用藥前后要注意骨髓功能及周身狀況。2.阿的平：其反應(yīng)率約64%～88%，該藥可使胸膜腔出現(xiàn)炎癥粘連，間隙消失，開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔，如果病人反應(yīng)不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少為止，也可用600～800mg單次注入，主要反應(yīng)為發(fā)燒，局部疼痛，尚有部分病人出現(xiàn)低血壓。3.四環(huán)素類：四環(huán)素是作為一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療，一般是在胸腔安放一個(gè)密閉導(dǎo)管，將500mg的四環(huán)素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導(dǎo)管6小時(shí)并同時(shí)不斷的變換體位，然后將引流管4小時(shí)左右，確定無液體后再拔出引流管，據(jù)報(bào)導(dǎo)病人對(duì)其他藥物(氮芥等)無效時(shí)，用此法成功地控制了液體增長(zhǎng)3～19個(gè)月，北村諭亦報(bào)道了用強(qiáng)力霉素500mg，2周內(nèi)胸腔內(nèi)注射2～3次，液體可以完全消失。4.其他：自力霉素對(duì)腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔內(nèi)一次量為6～12mg，此外，亦可用消瘤芥30～40mg/次，5-氟脲嘧啶750～1000mg/次，尚有膠體金(198Au)膠體磷(32P)及小兒麻痹疫苗，Ⅱ，Ⅲ型牛痘疫苗等。預(yù)后盡管在治療肺癌方面取得了很大的進(jìn)步，如：手術(shù)，放療，化療的綜合治療，以及新的抗癌藥物的問世，但肺癌的預(yù)后仍然很差，接受治療的肺癌患者5年生存率是14%，而30年前是11%，肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期診斷和有效的治療方法，即使是早期病人，多數(shù)在初診時(shí)已為全身性疾病。影響肺癌預(yù)后的因素有：年齡，部位，分期，分型，而對(duì)腫瘤的手術(shù)和化療效果則是人為控制的因素，中心型或侵犯臟胸膜的早期肺癌，預(yù)后較差，目前認(rèn)為，由于肺癌最常在術(shù)后2～3年復(fù)發(fā)，應(yīng)在此期增加隨診次數(shù)，術(shù)后頭兩年內(nèi)，平均應(yīng)3～4次復(fù)查，并攝X線胸片，以后的2～3年內(nèi)，復(fù)查2次，并攝X線胸片，通常血液CEA檢查，支氣管鏡，CT和骨掃描檢查僅在有臨床指征時(shí)采用。

護(hù)理

肺癌宜食

(1)宜多食具有增強(qiáng)機(jī)體免疫、抗肺癌作用的食物，如薏米、甜杏仁、菱、牡蠣、海蜇、黃魚、海龜、蟹、鱟、蚶、海參、茯苓、山藥、大棗、烏梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲魚。

(2)咳嗽多痰宜吃白果、蘿卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄欖、橘餅、海蜇、荸薺、海帶、紫菜、冬瓜、絲瓜、芝麻、無花果、松子、核桃、淡菜、羅漢果、桃、橙、柚等。

(3)發(fā)熱宜吃黃瓜、冬瓜、苦瓜、萵苣、茄子、發(fā)菜、百合、莧菜、薺菜、蕹菜、石花菜、馬齒莧、梅、西瓜、菠蘿、梨、柿、橘、檸檬、橄欖、桑椹子、荸薺、鴨、青魚。

(4)咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海參、蓮子、菱、海帶、芥麥、黑豆、豆腐、薺菜、茄子、牛奶、鯽魚、龜、鯇魚、烏賊、黃魚、甲魚、牡蠣、淡菜。

(5)宜吃減輕放療、化療副作用的食物：鵝血、蘑菇、鯊魚、桂圓、黃鱔、核桃、甲魚、烏龜、獼猴桃、莼菜、金針菜、大棗、葵花籽、蘋果、鯉魚、綠豆、黃豆、赤豆、蝦、蟹、銀豆、泥鰍、塘虱、鯇魚、馬哈魚、綠茶、田螺。(6)每日進(jìn)食水果、蔬菜、粗制谷類。

肺癌忌食

(1)戒除吸煙，這是預(yù)防肺癌最有效的方法。

(2)少飲烈性酒。

(3)不吃霉?fàn)€變質(zhì)食物，少食腌制食品。

(4)進(jìn)食時(shí)，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，不食過燙食物。

(5)忌辛辣刺激性食物：蔥、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。

(6)忌油煎、燒烤等熱性食物。

(7)忌油膩、粘滯生痰的食物。肺癌食療方(以下資料僅供參考，詳細(xì)需咨詢醫(yī)生)(1)蜂蜜潤(rùn)肺止咳丸：露蜂房、僵蠶各等份，蜂蜜適量。將3味藥研末，煉蜜為丸。每日2次，每次6克。(2)甘草雪梨煲豬肺：甘草10克、雪梨2個(gè)、豬肺約250克。梨削皮切成塊，豬肺洗凈切成片，擠去泡沫，與甘草同放砂鍋內(nèi)。加冰糖少許，清水適量小火熬者3小時(shí)后服用。每日1次。(3)冰糖杏仁糊：甜杏仁15克，苦杏仁3克，粳米50克，冰糖適量。將甜杏仁和苦杏仁用清水泡軟去皮，搗爛加粳米、清水及冰糖煮成稠粥，隔日一次。(4)白果棗粥：白果25克、紅棗20枚、糯米50克。將白果、紅棗、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹溫服，有解毒消腫等作用。(5)白芷燉燕窩：白芷9克，燕窩9克，冰糖適量。將白芷、燕窩隔水燉至極爛，過濾去渣。加冰糖適量調(diào)味后再燉片刻即成，每日1～2次。具有補(bǔ)肺養(yǎng)陰，止咳止血作用。(6)銀杏蒸鴨：白果200克，白鴨1只。白果去殼，開水煮熟后去皮、蕊，再用開水焯后混入殺好去骨的鴨肉中。加清湯，籠蒸2小時(shí)至鴨肉熟爛后食用?？山?jīng)常食用，具有補(bǔ)虛平喘，利水退腫。適宜于晚期肺癌喘息無力、全身虛弱、痰多者。(7)五味子燉肉：五味子50克，鴨肉或豬瘦肉適量。五味子與肉一起蒸食或燉食，并酌情加入調(diào)料。肉、藥、湯俱服，補(bǔ)肺益腎，止咳平喘，適宜于肺癌腎虛型病人。(8)蓮子雞：蓮子參15克，雞或鴨、豬肉適量。蓮子參與肉共燉熟，適當(dāng)加入調(diào)料即可。經(jīng)常服用，補(bǔ)肺、益氣、生津。適用于肺癌氣血不足者。(9)冬瓜皮蠶豆湯：冬瓜皮60克，冬瓜子60克，蠶豆60克。將上述食物放入鍋內(nèi)加水3碗煎至1碗，再加入適當(dāng)調(diào)料即成，去渣飲用。功效除濕、利水、消腫。適用于肺癌有胸水者。

并發(fā)癥

大多數(shù)已發(fā)生胸內(nèi)區(qū)域性播散的肺癌患者均有胸痛之癥狀，其次是聲嘶，最后還會(huì)導(dǎo)致面，頸部水腫，最終，發(fā)生區(qū)域性擴(kuò)散的肺癌患者幾乎都有不同程度的氣促。

而肺癌手術(shù)后常易發(fā)生某些并發(fā)癥，其形成與患者機(jī)體本身的因素和手術(shù)范圍，方式有密切關(guān)系，常見的手術(shù)后并發(fā)癥及防治方法如下：

(1)呼吸道并發(fā)癥如痰液潴留，肺不張，肺炎，呼吸功能不全等，尤以年老體弱者，原有慢性支氣管炎，肺氣腫者發(fā)病率較高，因手術(shù)后傷口疼痛，患者不能做有效咳嗽，痰液留積造成氣道阻塞，肺不張，呼吸功能不全，預(yù)防在于病員能充分了解和合作，積極做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，手術(shù)后鼓勵(lì)督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰，必要時(shí)可行鼻導(dǎo)管吸痰或支氣管鏡吸痰，并發(fā)肺炎者應(yīng)積極抗炎治療，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，常需機(jī)械輔助呼吸。

(2)手術(shù)后血胸，膿胸及支氣管胸膜瘺其發(fā)病率很低，手術(shù)后血胸是一種后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，須緊急救治，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)再次剖胸止血，肺部手術(shù)時(shí)，支氣管或肺內(nèi)分泌物污染胸腔而至膿胸，此時(shí)除選擇有效抗生素治療外，及時(shí)而徹底的胸腔穿刺抽膿極為重要，效果欠佳者可考慮胸腔閉式引流，肺切除術(shù)后支氣管殘端癌存留，低蛋白血癥及手術(shù)操作不當(dāng)?shù)瓤芍率中g(shù)后支氣管殘端愈合不良或形成瘺管，近年來此類并發(fā)癥的發(fā)生已大為減少。

(3)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥年老體弱，手術(shù)中縱隔與肺門的牽拉刺激，低鉀，低氧及大出血常成為其誘因，常見的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥有手術(shù)后低血壓，心律失常，心包填塞，心力衰竭等，對(duì)于老年病員，手術(shù)前已有心臟疾患，心功能低下者手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握，手術(shù)者注意操作輕柔，手術(shù)后保持呼吸道通暢及充分給氧，密切觀察血壓，脈搏變化，及時(shí)補(bǔ)充血容量，手術(shù)后輸液速度應(yīng)慢速，均衡，防止過快，過量誘發(fā)肺水腫，同時(shí)作心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，根據(jù)病情及時(shí)處理，老年病員常伴有隱性冠心病，手術(shù)創(chuàng)傷的多種刺激可促使其急性發(fā)作，但在臨床師嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和及時(shí)處理下是可以轉(zhuǎn)危為安的。