放射性肺炎

放射性肺炎

放射性肺炎(radiation pneumonitis)系由于肺癌，乳腺癌，食管癌，惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無(wú)癥狀，炎癥可自行消散;重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。

癥狀

輕者無(wú)癥狀，可在放射治療后立即出現(xiàn)刺激性咳嗽 ，多數(shù)在放射治療2～3個(gè)月后出現(xiàn)癥狀，個(gè)別在停止放射治療半年后出現(xiàn)刺激性干咳，活動(dòng)后加劇，伴有氣急，心悸和胸痛，不發(fā)熱或低熱，偶有高熱，體溫高達(dá)40℃，放射性損傷產(chǎn)生肋骨骨折，局部有疼痛，放射性食管炎可產(chǎn)生吞咽困難，隨肺纖維化加劇逐漸出現(xiàn)呼吸困難，易發(fā)生呼吸道感染而使癥狀加重，出現(xiàn)發(fā)紺。體檢可發(fā)現(xiàn)胸部放射局部的皮膚萎縮變硬，多數(shù)肺部無(wú)陽(yáng)性體征，肺內(nèi)纖維化廣泛時(shí)呈端坐呼吸，呼吸音普遍減弱，可聞及捻發(fā)音或爆裂音(crepitant rales or crackles)，繼發(fā)細(xì)菌感染 可出現(xiàn)干，濕啰音，偶有胸膜摩擦音，伴發(fā)肺源性心臟病則可出現(xiàn)頸靜脈充盈，肝大及壓痛，全身水腫 等右心衰竭的表現(xiàn)。
由于放射性肺炎和肺纖維化，肺順應(yīng)性下降，肺活量，肺總量，殘氣量，第一秒用力呼氣量減少，表現(xiàn)為限制性通氣障礙，通氣/血流比例降低，氣體彌散障礙，導(dǎo)致低氧血癥，肺功能檢查可早期發(fā)現(xiàn)本病，往往早于胸片的發(fā)現(xiàn)。

病因

(一)發(fā)病原因
放射性肺炎的發(fā)生，肺部損傷的嚴(yán)重程度與放射面積，放射量，放射速度和放射的方法均有密切關(guān)系，一般在5周內(nèi)放射量閾值在25Gy的常規(guī)照射量較為安全，放射劑量在6周內(nèi)20Gy極少產(chǎn)生放射性肺炎，在相同時(shí)間內(nèi)，劑量超過(guò)40Gy，放射性肺炎發(fā)生率達(dá)100%，放射量超過(guò)60Gy，可引起嚴(yán)重肺損傷 ，放射量越大，發(fā)生率越高，肺的損傷越嚴(yán)重，以同樣大的劑量作大面積照射治療引起的肺組織損傷遠(yuǎn)較肺局部照射為嚴(yán)重，照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷，其他影響因素如個(gè)體對(duì)放射線(xiàn)的敏感性，肺部的原有疾病如肺炎，慢性支氣管炎 ，肺氣腫 ，肺間質(zhì)性疾病等或第2次放射性照射均易促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生，甲狀腺癌 ，咽喉部腫瘤放射性治療，包括頻繁的CT檢查也可以引起肺損傷，產(chǎn)生放射性肺炎，老人和小孩對(duì)放射性治療的耐受性差，化學(xué)療法所用藥物(如博來(lái)霉素)引起的肺毒性可能加重放射性肺的損害。
(二)發(fā)病機(jī)制
放射性肺炎的病理變化可分為急性放射性炎癥改變和慢性纖維化病變，急性炎癥改變多發(fā)生在放射治療后1～2個(gè)月，亦可發(fā)生在放射治療結(jié)束后6個(gè)月，主要表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管，小動(dòng)脈充血，擴(kuò)張和栓塞，血管通透性增高，肺泡細(xì)胞腫脹，Ⅱ型肺泡細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞增加，淋巴管擴(kuò)張和肺泡內(nèi)透明膜形成，肺泡壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，急性可自行消散，也可有結(jié)締組織增生和纖維化，慢性階段的肺組織變化為廣泛肺泡纖維化，肺泡間隔增厚，肺泡萎縮，血管內(nèi)壁增厚，玻璃樣變和硬化，管腔狹窄或阻塞致使氣體交換功能降低和肺動(dòng)脈壓力增高，若繼發(fā)肺部感染可促進(jìn)放射性肺纖維化，也是導(dǎo)致死亡的重要誘因。

預(yù)防

放射性肺炎的防治關(guān)鍵，在于“防”，“防”的關(guān)鍵在于以下三點(diǎn)：
(1)嚴(yán)格掌握放射劑量：一般在5周內(nèi)放射量為2500rad的常規(guī)劑量較為安全。
(2)控制放射野，放射野越大，發(fā)生率越高。
(3)選擇適當(dāng)?shù)恼丈渌俣?，以每周劑?00-1000rad為宜，一旦發(fā)現(xiàn)本病，應(yīng)盡早開(kāi)始治療，阻斷病程的進(jìn)展，如已發(fā)生廣泛肺纖維化，則預(yù)后不良。

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查可有輕度白細(xì)胞增高，血沉加快，動(dòng)脈血氧分壓低于正常。X線(xiàn)表現(xiàn)多數(shù)于停止放射治療1～3個(gè)月后出現(xiàn)，肺部始有異常表現(xiàn)，急性期在照射肺野出現(xiàn)片狀或融合成大片，致密的模糊陰影，照射范圍呈毛玻璃樣表現(xiàn)，其間隱約可見(jiàn)網(wǎng)狀陰影，與支氣管肺炎或肺水腫極相似，慢性期產(chǎn)生肺纖維化，呈網(wǎng)狀，條索狀或團(tuán)塊狀收縮陰影，主要分布于肺門(mén)或縱隔兩側(cè)及其他放射肺野，由于肺纖維收縮，氣管，心臟移向病側(cè)，同側(cè)膈膜抬高，正常肺組織產(chǎn)生代償性肺氣腫，發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)，表現(xiàn)為右肺下動(dòng)脈橫徑增厚，肺動(dòng)脈段突出或右心肥大，常伴胸膜腔積液征，偶見(jiàn)自發(fā)性氣胸。
肺功能改變：肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應(yīng)性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導(dǎo)致缺氧，有時(shí)胸片尚未發(fā)現(xiàn)異常，而肺功能檢查已顯示變化。

治療

放射性肺炎西醫(yī)治療方法 為預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治療，最好作切線(xiàn)投射，盡量避免肺部的損傷。在放射治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)呼吸道癥狀及體溫升高。X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)肺炎，應(yīng)立即停止放射治療。
(一)治療
一旦發(fā)現(xiàn)放射性肺炎，應(yīng)立即使用腎上腺皮質(zhì)激素控制炎癥。急性期可用潑尼松(強(qiáng)的松)(每天每公斤體重1mg)，待癥狀消失后逐漸減量，療程視病情而定，一般不少于6周。抗凝療法對(duì)防止小血管栓塞有效。氧氣吸入以改善低氧血癥。伴細(xì)菌感染，選用有效抗生素，控制感染。支持療法以及止咳，解熱藥的輔助 治療十分重要。
(二)預(yù)后
輕度急性放射性肺炎給予腎上腺皮質(zhì)激素和支持療法，肺內(nèi)炎癥可自行吸收消散。嚴(yán)重廣泛纖維化和治療反應(yīng)不佳者，可發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。

護(hù)理

多吃當(dāng)季盛產(chǎn)的蔬菜與瓜果，如大白菜、西瓜等。在藥物調(diào)理上，宜服用如薏仁、蓮子、麥門(mén)冬等涼補(bǔ)的藥材，以祛暑解毒、清心補(bǔ)氣。

并發(fā)癥

并發(fā)支氣管肺炎、肺氣腫和右心衰竭。細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌(即肺炎球菌)、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒感染等。