銀屑病

銀屑病

銀屑病俗稱“牛皮癬”，是一種常見的易于復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，特征性損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑。
青壯年發(fā)病最多，男性發(fā)病多于女性，北方多于南方，春冬季易發(fā)或加重，夏秋季多緩解。
病因和發(fā)病機(jī)理未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)病與遺傳因素、感染鏈球菌、免疫功能異常，代謝障礙及內(nèi)分泌變化等有關(guān)。

癥狀

尋常型銀屑病1.基本皮損為紅斑或紅斑上覆有多層銀白色鱗屑，有薄膜現(xiàn)象，點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，進(jìn)行期可有同形反應(yīng);2.好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，對(duì)稱分布或泛發(fā);3.部分有甲損害;4.皮損形狀多種多樣，頭皮可見束狀發(fā);5.自覺不同程度瘙癢;6.病情慢性，易復(fù)發(fā);7.特征性組織病理特征。
膿胞型銀屑病1.紅斑上或正常皮膚上成批發(fā)生表淺性無菌性小膿胞，可形成膿湖，伴脫屑;2.掌蹠發(fā)病或全身泛發(fā);3.有甲病變或關(guān)節(jié)及全身癥狀。
關(guān)節(jié)病型銀屑病1.非對(duì)稱性外周多關(guān)節(jié)炎;2.常與膿胞型并發(fā)，皮損呈急性廣泛分布，或呈蠣殼狀，關(guān)節(jié)癥狀與皮損平行;3.X線見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎改變，RF陰性。
紅皮病型銀屑病1.多有急性進(jìn)行期尋常型銀屑病受刺激等處理不當(dāng)或膿胞型銀屑病歷史;2.全身潮紅，大量脫屑;3.可有發(fā)熱，畏寒等全身癥狀。

病因

感染（25%）：
尤其是細(xì)菌感染，可以誘發(fā)或加重銀屑病。
45%的銀屑病患者中可以找到誘發(fā)感染。
鏈球菌感染，尤其是咽炎是最常見的誘因。
牙周膿腫、肛周蜂窩織炎和膿皰瘡等均可分離到鏈球菌。
鏈球菌感染可以引起點(diǎn)滴狀銀屑病發(fā)病，特別是在兒童及青少年中。
也可引起膿皰型銀屑病或加重斑塊型銀屑病。
有時(shí)，鼻竇、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)感染也可以引起銀屑病加重。
HIV感染也可以加重銀屑病。
內(nèi)分泌（20%）：
低血鈣是泛發(fā)型膿皰型銀屑病的一個(gè)誘因。
盡管維生素D3衍生物可以改善銀屑病，但維生素D3缺乏并不引起銀屑病。
50%的懷孕患者銀屑病會(huì)改善。
但部分懷孕的患者會(huì)發(fā)生發(fā)疹性膿皰病(有認(rèn)為這也是一種膿皰型銀屑病)。
神經(jīng)精神壓力（15%）：
精神壓力和銀屑病的關(guān)系已經(jīng)非常明確，它既可以誘使銀屑病發(fā)病，也可以加重已有的銀屑病。
加重往往在精神刺激后幾周到幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生。
藥物（15%）：
鋰制劑、干擾素、β-受體阻滯劑和抗瘧藥可以使銀屑病加重。
激素快速減量可以造成銀屑病泛發(fā)或?qū)е履摪捫豌y屑病。
飲酒、抽煙和肥胖（10%）：
肥胖、飲酒過度和吸煙均被報(bào)道和銀屑病相關(guān)。
但一些研究顯示肥胖及飲酒過度也可能是銀屑病引起的一個(gè)結(jié)果。
本病的病因尚不完全明確，近年來大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳，感染，代謝的障礙，免疫功能障礙，內(nèi)分泌障礙，精神創(chuàng)傷，外傷或手術(shù)等有關(guān)。
還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)受潮也是銀屑病的發(fā)病因素之一，而食魚蝦是否是銀屑病的誘發(fā)因素還需要進(jìn)一步研究。
發(fā)病機(jī)制銀屑病最初被認(rèn)為是一種角質(zhì)形成細(xì)胞的生化或細(xì)胞缺陷造成的表皮疾病。
在20世紀(jì)80年代早期，發(fā)現(xiàn)一些生化介質(zhì)、酶和通路在銀屑病中異常，包括花生酸類物質(zhì)、蛋白激酶C、磷脂酶C、多胺和轉(zhuǎn)化生長因子α等。
當(dāng)發(fā)現(xiàn)環(huán)孢素等一直T細(xì)胞的藥物可以改善銀屑病后，人們的注意力開始轉(zhuǎn)向到T細(xì)胞上來。
過去的20年來，認(rèn)為銀屑病是一種T細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的疾病。
人們對(duì)淋巴細(xì)胞亞群和涉及趨化、歸巢及活化炎癥細(xì)胞的細(xì)胞因子進(jìn)行了深入研究，并發(fā)展出了新的治療手段。
有些報(bào)道甚至認(rèn)為銀屑病是一種自身免疫病，但至今仍未在銀屑病患者中發(fā)現(xiàn)真正的自身抗體。
但近年的發(fā)現(xiàn)表明銀屑病作為一種多基因(見表1)疾病，涉及免疫系統(tǒng)和角質(zhì)形成細(xì)胞異常的一些基因多態(tài)性均可以是銀屑病的發(fā)病原因。
現(xiàn)在認(rèn)為表皮也是天然免疫反應(yīng)中的一個(gè)重要活性部分，可以影響適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的活化。
因此銀屑病既可以適應(yīng)性免疫系統(tǒng)異常造成，也可以由表皮細(xì)胞的天然免疫功能異常引起。

預(yù)防

銀屑病的發(fā)生與復(fù)發(fā)受多種因素影響，有的病人是因上呼吸道感染而發(fā)病，有的病人是由于過度精神緊張而發(fā)病，而有的病人則為受潮著涼而發(fā)病，這就需要患者學(xué)會(huì)總結(jié)，摸索發(fā)病規(guī)律。
一、預(yù)防感染：
局部感染灶是誘發(fā)銀屑病的一個(gè)重要原因，尤其是感冒后，并
發(fā)扁桃體炎，氣管炎，需要積極治療，盡量縮短病程，扁桃體反復(fù)發(fā)炎，與銀屑病發(fā)作有密切關(guān)系者，可考慮扁桃體切除術(shù)，這一點(diǎn)對(duì)青少年患者尤為重要。
二、過敏因素：
是銀屑病的重要誘發(fā)原因之一，由于飲食或服用藥物，或接觸某種物質(zhì)而過敏，常可誘發(fā)銀屑病的發(fā)生，患者每次復(fù)發(fā)后，需仔細(xì)回想近來曾服用了什么東西，或接觸了某種物質(zhì)，從而使皮膚發(fā)癢，繼而出現(xiàn)紅斑，那么這種物質(zhì)，今后應(yīng)盡量避免接觸，比如，某些海產(chǎn)品，牛羊肉，辛辣事物及其它物質(zhì)等。
三、受潮著涼：
受風(fēng)寒侵襲而誘發(fā)銀屑病的為數(shù)較多，由于居住環(huán)境潮濕，天氣寒冷，可使本病發(fā)生或加重，因此患者應(yīng)盡量避免大冷大熱刺激皮膚，住室保持通風(fēng)干燥。
四、精神因素：
日常生活由于工作壓力大，休息不好，精神過度緊張，造成情緒不穩(wěn)定，憂思郁怒，又不能合理的調(diào)整保養(yǎng)肌膚或長期飲食沒有規(guī)律，暴飲暴食，多食腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之物，酗酒飲茶過度，以及外界原因引起感冒，發(fā)熱，扁桃體發(fā)炎，免疫功能低下，缺乏抵抗力，從而導(dǎo)致銀屑病發(fā)病和復(fù)發(fā)，過度的精神緊張，性情急燥，情緒抑郁等精神因素為誘因，占其它誘因之首，在我國約占銀屑病總發(fā)病率的18.6%，精神過度緊張，可產(chǎn)生一系列心理或生理反應(yīng)，促使神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，損害機(jī)體免疫防御系統(tǒng)，及某些酶的代謝紊亂，從而促進(jìn)了銀屑病的發(fā)生，因此在遇有不可抗拒的或無法預(yù)知的突發(fā)事情，患者應(yīng)盡量控制情緒，保持平靜心情，保證充足的睡眠時(shí)間，必要時(shí)可服用適量鎮(zhèn)靜劑。
五、慎用下列控制性藥物：
首次選用什么樣的藥物來治療銀屑病，對(duì)其療效及愈后是否復(fù)發(fā)起關(guān)鍵作用，在一個(gè)時(shí)期內(nèi)，醫(yī)學(xué)界在研究治療銀屑病的方向問題上，相當(dāng)程度上走進(jìn)了誤區(qū)，主要表現(xiàn)在：
當(dāng)銀屑病患者身上剛開始出現(xiàn)丘疹性紅斑時(shí)，此時(shí)說明患者機(jī)體免疫能力降低，內(nèi)分泌功能紊亂，微循環(huán)失暢致使皮膚排泄功能障礙，使體內(nèi)應(yīng)排泄的內(nèi)毒素積聚于皮下，而所用的藥物不是用來提高免疫能力，恢復(fù)皮膚的正常代謝功能，排泄內(nèi)毒素，而是用激素，免疫抑制劑來抑制免疫，控制皮膚排泄功能，結(jié)果越治越重，最終造成病情更加頑固很難治，那么作為一個(gè)患者應(yīng)該對(duì)這類藥物有個(gè)基本的認(rèn)識(shí)，目前常用于控制銀屑病的藥有皮質(zhì)激素類，抗腫瘤類等。
總之，銀屑病的誘發(fā)原因很多，只有患者在日常生活中多加注意，注意環(huán)境衛(wèi)生，積極消除誘發(fā)因素如忌酒，忌辛辣，魚蝦，海味，羊肉及腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之物，慎防感冒，扁桃體發(fā)炎，患病要到正規(guī)醫(yī)療部門治療，慎用有些控制性藥物等等，才能減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

檢查

1、醫(yī)學(xué)檢查牛皮癬病在表皮，對(duì)牛皮癬患者進(jìn)行皮膚活體細(xì)胞檢查可以得出牛皮癬患者的皮損類型適合使用什么樣的外用藥物進(jìn)行治療。
對(duì)一些臨床表現(xiàn)不典型的患者進(jìn)行皮損的組織病理學(xué)檢查有助于確診。
2、臟腑功能檢查通過觀察牛皮癬患者治療發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分牛皮癬患者的臟腑功能存在失調(diào)現(xiàn)象。
這與中醫(yī)關(guān)于牛皮癬的病因的闡述完全吻合。
對(duì)牛皮癬患者進(jìn)行臟腑功能進(jìn)行檢查有利于根據(jù)患者的身體狀況制定相應(yīng)的治療方案。
B超有助于了解肝、腎等器官形態(tài)的變化;對(duì)心臟的問題可通過心電圖、心臟彩超等來反映。
3、針對(duì)性的檢查對(duì)懷疑有肝臟損害者或應(yīng)用影響肝功能的藥物時(shí)要查肝功，并進(jìn)行定期的復(fù)查;可能有腎臟受累者除了化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)以外還應(yīng)檢查腎功和血液酸堿及電解質(zhì)水平。
4、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查有血常規(guī)包括血紅蛋白含量和紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù);尿常規(guī)包括酸堿度、尿糖、蛋白質(zhì)、各種細(xì)胞等;大便常規(guī)包括性狀、細(xì)胞計(jì)數(shù)、潛血等。
這是住院患者都要做的三大常規(guī)，門診患者則視需要而定。
5、X線檢查關(guān)節(jié)病型牛皮癬需要借助X線檢查(透視、拍片等)以明確關(guān)節(jié)損害的部位、類型、程度以及治療后的反應(yīng)和轉(zhuǎn)歸等。
住院患者一般還常規(guī)進(jìn)行胸部透視，以了解有無合并呼吸道的感染。

治療

局部治療鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurininhibitors)迄今為止，沒有資料表明單用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療銀屑病有效。
目前局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑還未被批準(zhǔn)用于銀屑病的治療，因此只能作為非處方(over-the-counter)用藥。
但有研究證實(shí)，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑在激素敏感皮膚區(qū)，如面部、皺褶摩擦部位和肛門生殖器部位治療有效。
因此，吡美莫司和他克莫司局部用藥可作為特殊部位銀屑病治療的合理補(bǔ)充。
吡美莫司軟膏與他克莫司軟膏起始劑量均為1～2次/d，以后可根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整。
他克莫司軟膏用于面部時(shí)，開始可用0.03%濃度劑型，逐漸增加劑量至0.1%濃度，起效時(shí)間約為2周。
妊娠期和哺乳期婦女、皮膚感染及使用免疫抑制劑的患者禁用。
不良反應(yīng)有皮膚燒灼感和皮膚感染，不能與光療聯(lián)用，患者應(yīng)注意防曬。
糖皮質(zhì)激素局部糖皮質(zhì)激素治療輕、中度銀屑病效果可靠，與水楊酸聯(lián)用可提高療效，與其它系統(tǒng)或局部治療藥物聯(lián)用也可提高皮損的清除率。
最常用的聯(lián)合治療是與局部維生素D3衍生物聯(lián)用。
誘導(dǎo)治療期內(nèi)無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，長期使用特別是敏感區(qū)使用應(yīng)注意局部不良反應(yīng)的發(fā)生，如皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。
糖皮質(zhì)激素作為系統(tǒng)治療或其它局部治療的聯(lián)合治療手段之一，特別推薦用于輕、中度銀屑病。
起始劑量為1～2次/d，起效后可逐漸減量，起效時(shí)間為1～2周。
皮膚感染、酒渣鼻、口周皮炎患者禁用。
焦油焦油在臨床多與光療聯(lián)合使用。
無論作為單一治療還是聯(lián)合治療銀屑病的手段，均未證實(shí)焦油有治療作用，且患者較難接受其顏色和氣味，故焦油目前已不推薦用于銀屑病治療。
只有仔細(xì)分析效益/風(fēng)險(xiǎn)比值后，可與UVB聯(lián)合用于一些特別頑固的銀屑病患者。
局部使用5%～20%的焦油軟膏，1次/d，使用不超過4周。
起效時(shí)間一般為4～8周，與UV聯(lián)用可提高療效。
妊娠及哺乳期婦女禁用。
蒽林蒽林作為一種最老的局部治療藥物仍然用于輕、中度的銀屑病，可作為門診患者的單一治療手段，也可作為中度銀屑病住院患者的聯(lián)合治療部分。
治療安全，雖有皮膚刺激、灼熱感、紅斑和皮膚異色癥出現(xiàn)，但無系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)。
可用0.5%蒽林進(jìn)行長期治療，或用1%蒽林短期治療，如果患者耐受可逐漸增加劑量，2次/d，起效時(shí)間為2～3周，4周內(nèi)完成治療。
急性紅斑型銀屑病、膿皰型銀屑病禁用。
重度銀屑病可與光療或其它局部制劑(維生素D3類似物)聯(lián)用以提高療效。
不良反應(yīng)有局部灼熱感和皮膚發(fā)紅。
他扎羅汀他扎羅汀與局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可獲得更好療效，并可減少皮膚刺激癥狀，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，但應(yīng)避免接觸正常皮膚以防止產(chǎn)生皮膚刺激癥狀。
局部他扎羅汀推薦用于輕、中度銀屑病的治療。
晚上用他扎羅汀，早上用糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療可提高療效并減少皮膚刺激癥狀。
推薦起始劑量為0.05%他扎羅汀軟膏1次/晚，1～2周，如果需要可用0.1%他扎羅汀軟膏維持1～2周，起效時(shí)間為1～2周。
妊娠期、哺乳期婦女禁用。
不良反應(yīng)有瘙癢、燒灼感、紅斑和皮膚刺激癥狀。
應(yīng)避免同時(shí)使用易使皮膚干燥或產(chǎn)生刺激的藥物。
維生素D3類似物對(duì)鈣泊三醇的研究表明，輕、中度銀屑病患者經(jīng)過數(shù)周維生素D3類似物的治療，30%～50%的患者皮損改善或清除顯著。
在治療開始階段，若能與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，則可提高療效和耐受性。
重度銀屑病患者的治療，局部維生素D3類似物與UV光療和環(huán)孢素A聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用。
局部維生素D3類似物對(duì)醫(yī)生和患者都普遍有較好的耐受性和實(shí)用性，但發(fā)生在面部和易摩擦部位的皮膚刺激癥狀會(huì)影響其使用。
推薦起始劑量：
鈣泊三醇：
1～2次/d，體表受累面積(bodysurfacearea，BSA)<30%;他卡西醇：
1次/d，BSA<20%;骨化三醇：
2次/d，BSA<35%。
維持劑量：
鈣泊三醇：
1～2次/d，100g/周可維持治療1年;他卡西醇：
前8周1次/d，可維持治療18個(gè)月，BSA<15%，<3.5g/天。
起效時(shí)間約1～2周。
鈣代謝異常疾病、嚴(yán)重肝、腎疾病患者禁用。
不良反應(yīng)有皮膚刺激癥狀(發(fā)紅、瘙癢、灼熱感)。
避免同時(shí)使用升高血鈣的藥物(如噻嗪類利尿劑);與局部水楊酸制劑同時(shí)使用或暴露于UV射線中均會(huì)使維生素D3類似物失活。
鈣泊三醇推薦用于輕、中度慢性銀屑病的維持治療。
他卡西醇皮膚刺激小，因此特別推薦用于敏感部位皮膚(如面部)。
光療光療是一種安全有效的治療中、重度銀屑病的方法，治療2周內(nèi)可產(chǎn)生臨床效應(yīng)。
過度暴露產(chǎn)生的UV紅斑是常見的副作用，重復(fù)或長期應(yīng)用可能導(dǎo)致皮膚過早老化等，而腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能與口服PUVA治療或局部PUVA、UVB治療相關(guān)。
治療的實(shí)用性受到治療場所、經(jīng)濟(jì)情況、個(gè)人因素和醫(yī)生及患者時(shí)間等方面的限制。
光療推薦用于中、重度銀屑病的誘導(dǎo)治療，特別是皮損廣泛者，但各種射線的副作用必須仔細(xì)衡量。
PUVA治療后患皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)大于UVB。
因其實(shí)用性低，長期治療累積UV劑量增大可產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此光療不適合用于長期治療，但與局部維生素D3類似物聯(lián)用可提高反應(yīng)率。
準(zhǔn)分子激光治療僅限于個(gè)別皮損的靶治療。
治療前，醫(yī)生必須對(duì)患者皮膚進(jìn)行全面的檢查，特別注意有無黑素細(xì)胞痣(尤其是發(fā)育不良的黑素細(xì)胞痣)和皮膚腫瘤。
患者必須被告知治療的副作用和潛在的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)—特別是可能增加患皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。
要考慮患者戶外活動(dòng)會(huì)增加額外的UV暴露時(shí)間。
治療時(shí)需簽署書面同意書。
醫(yī)療文書應(yīng)記錄治療反應(yīng)、副作用和伴隨治療等。
在開始口服PUVA治療前需進(jìn)行眼科檢查。
UV治療的劑量單位為J/cm2或mJ/cm2，增加劑量時(shí)必須規(guī)律監(jiān)督UV紅斑。
需用UV墨鏡保護(hù)眼睛。
如長期暴光部位(面部、頸部、背部和手)或生殖器部位無皮損，則應(yīng)進(jìn)行保護(hù)。
治療期間要做好充分的防曬。
每一個(gè)療程結(jié)束后，UV治療的累積劑量和治療次數(shù)應(yīng)詳細(xì)記錄并告知患者。
高UV累積劑量患者應(yīng)進(jìn)行終身定期的皮膚癌相關(guān)檢查。
起始劑量：
UVB為最小紅斑量(MED)的70%，口服PUVA為最小光毒量的75%，洗浴或藥膏PUVA照射劑量一般為最小光毒量的20%～30%。
可根據(jù)UV紅斑的程度增加劑量。
有光敏性皮膚病、皮膚腫瘤和免疫抑制的患者不能進(jìn)行光療，妊娠和哺乳期婦女禁用PUVA。
不良反應(yīng)有紅斑、瘙癢、水皰及惡性腫瘤的發(fā)生，PUVA治療可產(chǎn)生惡心。
某些藥物可導(dǎo)致光毒性和光變應(yīng)性。
PUVA不可與環(huán)孢素A聯(lián)用。
傳統(tǒng)系統(tǒng)治療環(huán)孢素推薦劑量為2.5～3mg/kg，最大為5mg/kg。
誘導(dǎo)治療結(jié)束后可進(jìn)行為期8～16周的維持治療，每14天減0.5mg/kg。
治療前應(yīng)明確患者既往有無嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、腎臟和肝臟疾病等其它疾病，明確是否同時(shí)使用其他藥物治療。
并進(jìn)行包括惡性腫瘤的排查、測血壓、注意有無感染跡象的實(shí)驗(yàn)室檢查和體檢。
患者需采取避孕措施，但含黃體酮的避孕藥會(huì)減小環(huán)孢素療效，應(yīng)避免使用。
同時(shí)患者需采取防曬措施避免過度日光暴曬。
治療期間需仔細(xì)檢查患者的皮膚黏膜情況，如有無體毛增加、牙齦增生等，有無感染跡象及胃腸道、神經(jīng)癥狀，并對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測。
反復(fù)強(qiáng)調(diào)避光和防曬。
2.5～3mg/(kgd)長期治療時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查間隔期可延長至每2月一次，若患者具有危險(xiǎn)因素，增加劑量可導(dǎo)致藥物的吸收或相互作用的不良反應(yīng)，因此相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查間隔時(shí)間應(yīng)縮短。
間斷或短期治療的某些患者只需進(jìn)行血常規(guī)和肌酐的監(jiān)控。
臨床研究證明環(huán)孢素對(duì)成人的銀屑病治療相當(dāng)有效。
在治療12～16周后，50%～70%的患者可達(dá)到PASI減少>75%。
環(huán)孢素主要適用于誘導(dǎo)治療，長期治療則要仔細(xì)和個(gè)體化衡量其風(fēng)險(xiǎn)/效益比值，不良反應(yīng)有腎毒性、血壓升高和增加惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等。
同時(shí)需考慮各種藥物反應(yīng)，環(huán)孢素治療或與其他治療聯(lián)合使用療效較好，但也可能增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
環(huán)孢素主要推薦用于中、重度成人銀屑病患者的誘導(dǎo)治療，也可以用于一些患者的長期治療，但最長不超過2年，因?yàn)闀?huì)增加毒性和減少療效。
與局部藥物聯(lián)合治療，特別是與局部維生素D3類似物或糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可減少環(huán)孢素用量但不降低療效。
甲氨蝶呤(MTX)起始劑量為5～15mg/w，維持劑量可根據(jù)治療效果調(diào)整為5～22.5mg/w，起效時(shí)間為4～8周。
妊娠和哺乳期婦女、酗酒者、對(duì)甲氨蝶呤活性成分敏感者、骨髓功能異常、嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重感染、免疫缺陷、活動(dòng)性消化性潰瘍、血液學(xué)改變(白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血)及腎衰竭患者禁用。
不良反應(yīng)有肝纖維化/肝硬化、肺炎/肺泡炎、骨髓抑制、可逆性脫發(fā)、惡心、嘔吐、疲倦、轉(zhuǎn)氨酶升高、感染、消化道潰瘍、腎毒性。
治療前應(yīng)對(duì)檢查患者皮膚有無慢性肝病表現(xiàn)，若患者有肝炎病史或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病理性改變，應(yīng)進(jìn)行肝臟超聲檢查。
實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)檢測血清Ⅲ型膠原氨基多肽(PⅢNP)水平。
治療期間不論男女患者都應(yīng)采取避孕措施，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)長期治療后累積劑量達(dá)1.5g以上或懷疑有肝損害時(shí)，應(yīng)請(qǐng)肝病專家會(huì)診，以決定是否需要進(jìn)行肝臟活檢。
當(dāng)有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和發(fā)紺等主訴時(shí)應(yīng)行胸部X線檢查，警惕有無MTX肺炎的發(fā)生。
為了減小毒性，建議在不服用MTX的時(shí)候每天服用5mg葉酸。
治療期間應(yīng)仔細(xì)記錄累積劑量。
治療后需避孕3個(gè)月。
MTX推薦用于中、重度銀屑病治療，但它的使用受到禁忌癥和治療期間需進(jìn)行較多檢查和監(jiān)測的限制。
MTX起效緩慢，故不推薦用于短期誘導(dǎo)治療，可用于長期治療，且MTX是所有系統(tǒng)治療中價(jià)格最便宜的藥物。
16周MTX治療后，約60%～75%的患者PASI評(píng)分減少可達(dá)75%。
臨床經(jīng)驗(yàn)也證明MTX長期治療其療效繼續(xù)增加，因此，MTX成為長期治療的首選藥物。
但臨床應(yīng)用受到嚴(yán)重不良反應(yīng)的限制，特別是肝腎毒性、骨髓抑制、胃腸道潰瘍和罕見但非常嚴(yán)重的特殊反應(yīng)。
維A酸類起始劑量0.3～0.5mg/(kgd)，4周后可改為0.5～0.8mg/(kgd)，維持劑量因人而異，起效時(shí)間一般為4～8周。
有腎臟和肝臟損害者、妊娠/哺乳期婦女、酗酒者、糖尿病患者、佩戴隱形眼鏡者、胰腺炎病史者、高脂血癥患者均禁用。
主要不良反應(yīng)有維生素A過多癥。
與苯妥英鈉、四環(huán)素類抗生素、甲氨蝶呤不能同時(shí)使用。
妊娠和哺乳期婦女治療前，必須告知該治療有胎兒致畸的危險(xiǎn)，需長期和有效的避孕并簽署書面告知書。
需詢問患者有無骨痛和關(guān)節(jié)痛并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。
長期治療(約1～2年)后應(yīng)對(duì)脊柱和關(guān)節(jié)進(jìn)行放射學(xué)檢查，排除骨化作用。
育齡期婦女在治療結(jié)束后2年內(nèi)需避孕及戒酒。
中、重度銀屑病單一治療時(shí)，劑量較低則療效不令人滿意，大劑量可增加療效，但也相應(yīng)增加皮膚黏膜藥物不良反應(yīng)發(fā)生幾率。
阿維A與UV聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，但這種治療的資料較少。
生物制劑治療依那西普起始劑量為25mg，2次/w或50mg，2次/w，維持劑量為25mg2次/w，一般4～8周，最遲12周后起效。
其治療前后和治療期間的一般注意事項(xiàng)與依法利珠一致。
經(jīng)過25mg/次，2次/w共12周的依那西普治療，35%的患者可達(dá)到75%的PASI減少率;50mg/次，2次/周，50%的患者中可達(dá)到75%PASI減少率。
臨床經(jīng)驗(yàn)表明長期治療達(dá)24周可維持臨床療效。
依那西普推薦用于中、重度銀屑病患者的誘導(dǎo)治療，尤其是其它治療效果不佳或不能耐受/禁忌其他治療者。
若同時(shí)患有銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎，則特別推薦使用TNF-α抗體治療。
英夫利昔推薦劑量分別于第0、2、6周注射5mg/kg，此后每間隔8周注射一次5mg/kg作為維持治療。
治療期間應(yīng)監(jiān)督注射過程并觀察1～2小時(shí)。
生育期婦女避孕應(yīng)維持到治療后6個(gè)月。
英夫利昔是目前治療銀屑病最有效的藥物之一。
研究表明，英夫利昔長期療效較好。
但要充分考慮多種安全因素，尤其是輸液反應(yīng)和嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，故需要對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育和監(jiān)督。
英夫利昔治療10周后，88%的中、重度患者PASI可減少75%。
英夫利昔推薦用于中、重度銀屑病患者的誘導(dǎo)治療，尤其是其它治療效果不佳或不能耐受或禁忌患者。
若同時(shí)患有銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎，則特別推薦使用TNF-α抗體治療。
其他治療氣候/水浴療法浴療和氣候療法成功治療銀屑病已有幾個(gè)世紀(jì)，常和其它治療聯(lián)合使用，但不適用于急性期治療或短期治療。
社會(huì)心理療法不良反應(yīng)低是其優(yōu)點(diǎn)。
通過社會(huì)心理治療，可獲得皮膚癥狀改善的直接或間接效應(yīng)。

護(hù)理

銀屑病食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)(1)生槐花粥：
方法是將生槐花、土茯苓各30克放入鍋內(nèi)，加入適量的水燒開半小時(shí)，去渣取出汁液，再加入粳米60克煮成粥，放入適量紅砂糖調(diào)勻便可食用。
每天如此進(jìn)食1次，10天為1個(gè)療程。
這種粥具有清熱涼血、袪風(fēng)止癢等作用。
(2)車前子薏米粥：
將車前子15克和蠶沙9克，分別裝入棉布袋內(nèi)，扎緊袋口放入鍋內(nèi)，加入適量的水燒開半小時(shí)。
取出布袋，在汁液中加入薏米30克煮成粥，再加入適量白糖調(diào)勻即可食用。
每天進(jìn)食1次，10天為1個(gè)療程。
此粥具有清熱解毒、袪風(fēng)利濕之功效。
(3)桂枝薏米粥：
將桂枝和牛膝各9克、杜仲18克放入鍋內(nèi)，加入適量的水燒開半小時(shí)。
去渣取出汁液加入薏米30克煮成粥，再加白糖適量調(diào)勻，可食用。
每天食用1次，10天為1個(gè)療法。
此粥能清熱解毒，活血通絡(luò)，袪風(fēng)利濕。
(4)當(dāng)歸羊肉湯：
將菟絲子15克用紗布袋裝好扎緊袋口，同當(dāng)歸9克、仙茅18克一起放入鍋中，加特別是水燒開半小時(shí)，去渣取汁，于汁中加入切碎的羊肉60克煮成湯，再加入適當(dāng)調(diào)味品便可用之。
每天吃1次，7～10天為1個(gè)療程，具有袪風(fēng)燥濕之功效。
銀屑病飲食宜忌宜1、建議多吃吃新鮮的水果、蔬菜、如蘋果、梨、香蕉、橙子等新鮮綠葉蔬菜、豆腐、苦瓜等清淡飲食。
2、建議食用豬瘦肉、雞蛋、牛奶等。
忌1、蔬菜水果類忌吃如生姜、芫荽、大頭菜、香椿、尖椒等。
2、肉食類：
忌吃如牛肉、狼肉、驢肉、駱駝肉、羊肉、狗肉、雞鴨肉、鴿子肉、鳥肉及其湯，還有各類海鮮如各種魚類(包括鱉等)、螃蟹、蝦等。
3、調(diào)料類：
忌用大料、花椒、胡椒、孜然、茴香、桂皮、芥末、芥末油、辣椒醬、火鍋調(diào)料、方便面調(diào)料等。
4、忌喝各種酒類(包括白酒、啤酒、葡萄酒)。

并發(fā)癥

此病常常并發(fā)肝，腎等系統(tǒng)損害，亦可因繼發(fā)感染，電解質(zhì)紊亂或衰竭而危及生命。