心肌梗死

心肌梗死

心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（myocardial infarction）是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。

臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。

癥狀

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難，無痛的病人，診斷較困難，凡年老病人突然發(fā)生休克，嚴(yán)重心律失常，心力衰竭，上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無原因可尋者，手術(shù)后發(fā)生休克但排除出血等原因者，都應(yīng)想到心肌梗塞的可能，此外年老病人有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能，都宜先按急性心肌梗塞處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清心肌酶測定，以確定診斷。

病因

患者多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊(血栓)，突然阻塞冠狀動脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死，另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死，常見的誘因如下：

過勞（30%）：過重的體力勞動，尤其是負(fù)重登樓，過度體育活動，連續(xù)緊張勞累等，都可使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌缺血。劇烈體力負(fù)荷也可誘發(fā)斑塊破裂，導(dǎo)致急性心肌梗死。

暴飲暴食（15%）：不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。

便秘（13%）：便秘在老年人當(dāng)中十分常見。臨床上，因便秘時用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。

吸煙、大量飲酒（10%）：吸煙和大量飲酒可通過誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。

激動（6%）：由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。

寒冷刺激（5%）：突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。

預(yù)防

1.避免過度勞累：尤其避免搬抬過重的物品。在老年冠心病患者可能誘發(fā)心肌梗死。

2.放松精神：愉快生活，對任何事情要能泰然處之。

3.洗澡時要特別注意：不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，洗澡時間不宜過長，冠心病程度較嚴(yán)重的患者洗澡時，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。

檢查

(一)白細(xì)胞計數(shù)：發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可增至10.000～20.000/mm³，中性粒細(xì)胞多在75%～90%，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。

(二)紅細(xì)胞沉降率：紅細(xì)胞沉降率增快，可維持1～3周。

(三)血清酶測定：血清肌酸磷酸激酶(CK或CPK)發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn)，24小時達(dá)高峰，48～72小時后消失，陽性率達(dá)92.7%，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST或GOT)發(fā)病后6～12小時升高，24～48小時達(dá)高峰，3～6天后降至正常，乳酸脫氫酶(LDH)發(fā)病后8～12小時升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常，近年來還用α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)，γ-谷?；姿徂D(zhuǎn)肽酶(γ-GTP)，丙酮酸激酶(PK)等，肌酸磷酸激酶有3種同工酶，其中CK-MB來自心肌，其診斷敏感性和特異性均極高，分別達(dá)到100%和99%，它升高的幅度和持續(xù)的時間常用于判定梗塞的范圍和嚴(yán)重性，乳酸脫氫酶有5種同工酶，其中LDH1來源于心肌，在急性心肌梗塞后數(shù)小時總?cè)樗崦摎涿干形闯霈F(xiàn)前就已出現(xiàn)，可持續(xù)10天，其陽性率超過95%。

(四)肌紅蛋白測定：尿肌紅蛋白排泄和血清肌紅蛋白含量測定，也有助于診斷急性心肌梗塞，尿肌紅蛋白在梗塞后5～40小時開始排泄，持續(xù)平均可達(dá)83小時，血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時間較CK出現(xiàn)時間略早，在4小時左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時即恢復(fù)正常。

(五)其他：血清肌凝蛋白輕鏈或重鏈，血清游離脂肪酸，在急性心肌梗塞后均增高，血清游離脂肪酸顯著增高者易發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常，此外，急性心肌梗塞時，由于應(yīng)激反應(yīng)，血糖可升高，糖耐量可暫降低，約2～3周后恢復(fù)正常。心電圖和心向量圖檢查心電圖有進(jìn)行性和特征性改變，對診斷和估計病變的部位，范圍和病情演變，都有很大幫助，心電圖波形變化包括三種類型：

1.壞死區(qū)的波形：向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波。

2.損傷區(qū)的波形：面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)，顯示抬高的ST段。

3.缺血區(qū)的波形：面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián)，顯示T波倒置。

典型的心電圖演變過程是：起病時(急性期)面向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段明顯抬高，后者弓背向上與T波連接呈單向曲線，R波減低或消失，背向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則顯示R波增高和ST段壓低，在發(fā)病后數(shù)日至2周左右(亞急性期)，面向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，ST段逐漸恢復(fù)到基線水平，T波變?yōu)槠教够蝻@著倒置;背向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則T波增高，發(fā)病后數(shù)周至數(shù)月(慢性期)，T波可呈V形倒置，其兩肢對稱，波谷尖銳，異常Q波以后常永久存在而T波有可能在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)恢復(fù)。急性前壁心肌梗塞的心電圖：V4導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR型，ST段明顯抬高，V2導(dǎo)聯(lián)呈qRS型，ST段明顯抬高，V1導(dǎo)聯(lián)ST段亦抬高。急性下壁心肌梗塞的心電圖：aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈Qr型ST段抬高，Ⅱ?qū)?lián)呈qRsr'型ST段抬高，Ⅰ，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。在異常Q波和ST段的抬高尚未出現(xiàn)前的最早期階段，心電圖可無異常，或有T波異常高大兩肢不對稱的變化，多發(fā)局灶型心肌梗塞，可無典型心電圖表現(xiàn);合并束支傳導(dǎo)阻滯，尤其左束支傳導(dǎo)阻滯時，心電圖不一定能反映急性心肌梗塞表現(xiàn);在原來部位再次發(fā)生急性心肌梗塞時，心電圖表現(xiàn)亦多不典型。

治療

(一)預(yù)防冠心病心臟梗塞病人長期口服小劑量的阿司匹林0.05～0.3g/d或雙嘧達(dá)莫50mg3次/d對抗血小板的聚集和粘附，被認(rèn)為有預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā)的作用。

(二)及時而積極地治療先兆癥狀先兆癥狀的出現(xiàn)可能為心肌梗塞瀕臨的表現(xiàn)。宜建議病人住院，及時而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發(fā)生心肌梗塞的機(jī)會。

(三)心肌梗塞急性期的治療　在此期間，治療原則應(yīng)保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗塞擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時處理各種并發(fā)癥。盡量使病人不但能渡過急性期危險階段，而且康復(fù)后還能保有較多有功能的心肌，維持較有效的生活。

1.入院前的處理急性心肌梗塞病人約2/3在被送到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡，因此，縮短起病至住院間的一段時間，并在這期間進(jìn)行積極的治療，對挽救這部分病人的生命，有重要意義。對病情嚴(yán)重的病人，發(fā)病后宜就地進(jìn)行搶救，待病人情況穩(wěn)定容許轉(zhuǎn)送時，才轉(zhuǎn)送醫(yī)院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)送病人的救護(hù)車上，宜配備監(jiān)護(hù)設(shè)備，以便在轉(zhuǎn)送途中亦能繼續(xù)監(jiān)護(hù)病情的變化，及時予以處理。

2.監(jiān)護(hù)和一般治療⑴休息：病人應(yīng)臥床休息在“冠心病監(jiān)護(hù)室”，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。⑵吸氧：最初2～3天內(nèi)，間斷或持續(xù)地通過鼻管或面罩吸氧。⑶監(jiān)測措施：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時還監(jiān)測血流動力變化5～7天。密切觀察病情，為適時作出治療措施提供客觀的依據(jù)。監(jiān)測人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神進(jìn)行工作，既不放過任何有意義的變化，又要保證病人安靜和休息。⑷護(hù)理措施：第一周完全臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，護(hù)理人員必須以全心全意為人民服務(wù)的精神，不厭其煩地幫助病人吃飯、洗臉、翻身、使用便器。病人進(jìn)食不宜過飽，食物以易消化、含較少脂肪而少產(chǎn)氣者為宜，限制鈉的攝入量，要給予必需的熱量和營養(yǎng)。保持大便通暢，但大便時不宜用力，如便秘可給予緩瀉劑。第二周可在床上起坐，逐步離床，在床旁站立和在室內(nèi)緩步走動。近年來有人主張病人早期(在第一周)即開始下床活動，但病重或有并發(fā)癥的病人，臥床時間不宜太短。

3.緩解疼痛用哌替啶(杜冷丁)50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射，每4～6h可重復(fù)應(yīng)0.03～0.06g肌肉注射或口服。亦可試用硝酸甘油0.3mg或二硝酸異山梨醇5～10mg舌下含服，用硝酸甘油1mg溶于5%葡萄糖100ml中靜脈滴注10～50μg/min，或二硝酸異山梨醇10mg溶于5%葡萄糖100ml中靜脈滴注30～100μg/min，但均要注意監(jiān)測血壓變化。中藥可用蘇冰滴丸、蘇合香丸、冠心蘇合丸或?qū)捫赝韬没蚩诜?，或?fù)方丹參注射液2～4ml加入50%葡萄糖液40ml中靜脈注射，或8～16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注。近年有人提出用β阻滯劑如美托洛爾(15mg靜脈注射然后口服50mg4次/d，服2d后改為100mg2次/d連服3個月)、普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾等，認(rèn)為對血壓較高、心率較快的前壁梗塞病人有止痛效果且能改善預(yù)后，但用藥過程要密切注意血壓、心率和心功能。

4.再灌注心肌應(yīng)盡應(yīng)用溶解冠狀動脈內(nèi)血栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護(hù)心室功能，并消除疼痛。適于：①發(fā)病≤6小時，②相鄰兩個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV，③年齡≤70歲，而無近期活動性出血、中風(fēng)、出血傾向、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓和嚴(yán)重肝腎功能障礙等禁忌癥者。⑴靜脈應(yīng)用溶血栓藥：可選用：①尿激酶國內(nèi)最常用，100～150U1/2～1小時滴完。②鏈激酶100～150萬U1h滴完(同時用地塞米松2.5～5mg預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng))。③重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA先推注10mg，繼而50mg1小時滴完，再40mg2小時滴完。④單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(SCUPA)先推注20mg，繼而60mg1小時滴完。⑤甲氧苯基化纖溶酶原鏈激酶復(fù)合物(APSAC)一次推注30mg。用藥前服阿司匹林300mg/d，3天后改為50mg/d長期服用。溶栓后每4～6小時測凝血時間和血纖維蛋白原，當(dāng)凝血時間恢復(fù)至正常對照值的1.5～2.0倍和血纖維蛋白原>1000mg/L時，給予肝素5000U靜注，繼而500～1000U/h靜滴，并調(diào)節(jié)劑量保持凝血時間在正常值的2倍，5～7天后停用。用藥期間密切注意出血傾向。①2小時內(nèi)胸痛解除。②2小時內(nèi)抬高的ST段恢復(fù)或每1/2h比較ST段回降>50%。③血清心肌酶CPK-MB峰值提前于發(fā)病后14h內(nèi)出現(xiàn)。④2小時內(nèi)出現(xiàn)室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯時，提示心肌已得到再灌注。⑵冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用溶血栓藥：先作選擇性冠狀動脈造影，隨后注入硝酸甘油2000μg。如用尿激酶先注入3萬U，繼而4000～8000U/min，每10～15min造影一次，如血管已再通，減半給藥再維持1/2～1小時。如用鏈激酶先注入3萬U，繼而2000～4000U/min，血管再通之后再維持1/2～1小時。如用rtPA先注入10mg，繼而30mih輸注40mg，最后1hr內(nèi)再輸注50mg。本法療效較好，用藥量較小，但要有造影的設(shè)備和技術(shù)，準(zhǔn)備和操作過程會耽誤給藥時間，故目前已較靜脈給藥法少用。用藥物溶解血栓，被阻塞的冠狀動脈再通率平均在75%左右。未再通的血管還可用PTCA使之?dāng)U張和再通。近年有主張直接用PTCA使冠狀動脈再通而不需先用溶解血栓的藥物，認(rèn)為再通率可達(dá)90%。

護(hù)理

飲食上應(yīng)注意清淡，多以菜粥、面條湯等容易消化吸收的食物為佳。

并發(fā)癥

(一)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：乳頭肌(主要為二尖瓣乳頭肌)因缺血，壞死等而收縮無力或斷裂，造成二尖瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)有響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音，并易引起心力衰竭。

(二)心臟破裂：為早期少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，常在發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，因產(chǎn)生心包積血和急性心包堵塞而猝死，偶為心室間隔破裂穿孔，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴震顫，可引起心力衰竭而迅速死亡。

(三)室壁膨脹瘤：發(fā)生率國內(nèi)資料為20%，臨床資料為28%，為在心室腔內(nèi)壓力影響下，梗塞部位的心室壁向外膨出而形成，見于心肌梗塞范圍較大的病人，常于起病數(shù)周后才被發(fā)現(xiàn)，體檢可見右心界擴(kuò)大，心臟搏動較廣泛，可有收縮期雜音，發(fā)生附壁血栓時，心音減弱，心電圖示ST段持續(xù)抬高，X線檢查可見心緣有局部膨出，透視或記波攝影可見該處搏動減弱或有反常搏動，選擇性左心室造影和門電路放射性核素心血管造影，可顯示膨脹瘤，超聲心動圖檢查可顯示室壁膨脹瘤的異常搏動，并發(fā)室壁膨脹瘤易發(fā)生心力衰竭，心律失?；蛩ㄈ?，但在心肌梗塞愈合后少有破裂的危險。

(四)栓塞：為心室附壁血栓或下肢靜脈血栓破碎脫落所致，國外一般發(fā)生率在10%左右，我國一般在2%以下，見于起病后1～2周，如栓子來自左心室，可產(chǎn)生腦，腎，脾或四肢等動脈栓塞，如栓子來自下肢深部靜脈，可產(chǎn)生肺動脈栓塞。

(五)心肌梗塞后綜合征：于心肌梗塞后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，偶可發(fā)生于數(shù)天后，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛，氣急，咳嗽等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)產(chǎn)生過敏反應(yīng)所致。

(六)其他：尚有呼吸道(尤其是肺部)或其它部位的感染，肩-手綜合征(肩壁強(qiáng)直)等。