下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(Peripheral Arterial Disease,PAD)是動(dòng)脈粥樣化的重要肢體表現(xiàn)。
動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，是大、中動(dòng)脈的基本病理過(guò)程，主要是細(xì)胞，纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積，在動(dòng)脈內(nèi)膜或中層發(fā)生增生過(guò)程中復(fù)雜的病理變化，在周圍血管疾患中，動(dòng)脈的狹窄、閉塞性或動(dòng)脈瘤性病變，幾乎大部分都是由動(dòng)脈硬化所引起。

癥狀

動(dòng)脈粥樣硬化患者的臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度，閉塞性病變的范圍無(wú)論怎樣廣泛，只要?jiǎng)用}阻塞的病變發(fā)展速度緩慢，即可使側(cè)支循環(huán)有效地建立，分支血流相應(yīng)地增加，血液供應(yīng)得以補(bǔ)償，從而使組織遭受缺血和缺氧的程度可以緩和，臨床上甚至沒(méi)有明顯的缺血癥狀，如果病變發(fā)展較快，側(cè)支循環(huán)建立不完全，代償有限，患者可出現(xiàn)明顯的間歇性跛行 和肢體疼痛 等癥狀，根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度，按Fontaine分期，一般將臨床表現(xiàn)分為4期。
第1期，輕微主訴期，患者僅感覺(jué)患肢皮溫降低，怕冷，或輕度麻木，活動(dòng)后易疲勞，肢端易發(fā)生足癬 感染而不易控制。
第2期，間歇性跛行期，當(dāng)患者在行走時(shí)，由于缺血和缺氧，較常見(jiàn)的部位是小腿的肌肉產(chǎn)生痙攣，疼痛及疲乏無(wú)力，必須停止行走，休息片刻后，癥狀有所緩解，才能繼續(xù)活動(dòng)，如再行走一段距離后，癥狀又重復(fù)出現(xiàn)，小腿間歇性跛行是下肢缺血性病變最常見(jiàn)的癥狀。
第3期，靜息痛期，當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，而側(cè)支循環(huán)建立嚴(yán)重不足，使患肢處于相當(dāng)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，即使在休息時(shí)也感到疼痛，麻木和感覺(jué)異常，疼痛一般以肢端為主。
第4期，組織壞死 期，主要指病變繼續(xù)發(fā)展至閉塞期，側(cè)支循環(huán)十分有限，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙癥狀，在發(fā)生潰瘍 或壞疽以前，皮膚溫度降低，色澤為暗紫色，早期壞疽和潰瘍往往發(fā)生在足趾部，隨著病變的進(jìn)展，感染，壞疽可逐漸向上發(fā)展至足部，踝部，或者小腿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀。

病因

(一)發(fā)病原因 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示動(dòng)脈硬化的3大高危因素是：
高血壓，高膽固醇和吸煙，與動(dòng)脈硬化閉塞的發(fā)生和發(fā)展有一定關(guān)系。
動(dòng)脈硬化的發(fā)病原因是多源性的，據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，動(dòng)脈硬化的主要和次要危險(xiǎn)因素。
動(dòng)脈硬化閉塞癥是動(dòng)脈硬化逐漸發(fā)展的結(jié)果，真正的發(fā)病原因尚未完全清楚，在各種病因?qū)W說(shuō)之間都存在一些相關(guān)因素，在動(dòng)脈硬化發(fā)病的高危因素中，身體不同部位的動(dòng)脈硬化病變可能與某些高危因素的關(guān)系更密切些，例如血漿中膽固醇及低密度脂蛋白的水平與冠心病明顯相關(guān)，而與腦血管，周圍血管動(dòng)脈硬化僅中度相關(guān)，腦血管疾病主要與高血壓相關(guān)，周圍血管閉塞性病變的主要危險(xiǎn)因素是吸煙。
(二)發(fā)病機(jī)制 1.發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要發(fā)病機(jī)制可有下列幾種學(xué)說(shuō)。
(1)損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說(shuō)：
Rokitansky于1852年最早提出動(dòng)脈硬化發(fā)病過(guò)程中的損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)，各種原因造成的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷是發(fā)生動(dòng)脈硬化的始動(dòng)因素，這些損傷因素主要包括：
高血壓，血流動(dòng)力學(xué)改變，血栓形成，激素及化學(xué)物質(zhì)刺激，免疫復(fù)合物，細(xì)菌病毒，糖尿病及低氧血癥等，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后，刺激平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行，隨后發(fā)生增殖，動(dòng)脈中膜的平滑肌細(xì)胞是一種多功能的細(xì)胞，它能合成膠原，彈力素和氨基葡聚糖(GAGs)等物質(zhì)，在較大的動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞與彈性蛋白和膠原蛋白構(gòu)成了中膜的平滑肌細(xì)胞層，管腔表面由單層內(nèi)皮細(xì)胞層覆蓋，在高血壓，高脂血癥或損傷等因素作用下，內(nèi)皮細(xì)胞層完整或受到破壞時(shí)都可以促使動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖。
在平滑肌細(xì)胞增殖過(guò)程中，首先損傷過(guò)程本身以及由內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞破壞釋放出的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)刺激平滑肌細(xì)胞發(fā)生第1次增殖，而來(lái)源于血小板的促血小板生長(zhǎng)因子(PDGF)則刺激平滑肌細(xì)胞游移至內(nèi)膜，游移至內(nèi)膜處的平滑肌細(xì)胞增殖主要受到血管緊張素Ⅱ及PDGF的調(diào)節(jié)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，這些增殖的細(xì)胞形成了大量細(xì)胞外基質(zhì)以及脂質(zhì)聚積，最終形成動(dòng)脈硬化斑塊，在硬化斑塊處的動(dòng)脈壁使管腔周圍正常的彌散作用中止或通過(guò)血管滋養(yǎng)管氧傳送降低，可導(dǎo)致局部動(dòng)脈壁的低氧血癥，在動(dòng)脈硬化斑塊中細(xì)胞代謝的低氧狀態(tài)可致病變部位發(fā)生壞死及炎癥。
(2)脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：
血脂是通過(guò)血管內(nèi)膜間隙滲入到內(nèi)皮下，再經(jīng)中層和外膜進(jìn)入淋巴循環(huán)被清除，脂質(zhì)以脂蛋白的形式存在于血漿中，脂質(zhì)蛋白是脂質(zhì)和蛋白質(zhì)結(jié)合的復(fù)合體，脂蛋白中脂肪含量愈多，其密度愈低，根據(jù)其密度不同可分為高密度脂蛋白(HDL)，低密度脂蛋白(LDL)，極低密度脂蛋白(VLDL)及乳糜微粒(CM)4種，在動(dòng)脈硬化過(guò)程中，低密度脂蛋白主要積聚在動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致低密度脂蛋白在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的主要原因?yàn)椋?br />①動(dòng)脈內(nèi)膜通透性改變，使LDL滲入增多;②內(nèi)膜的組織間隙增加;③血管細(xì)胞代謝LDL的能力降低;④從內(nèi)膜運(yùn)送LDL到中膜的過(guò)程受阻;⑤血漿中的LDL濃度增高;⑥在動(dòng)脈內(nèi)膜LDL與結(jié)締組織復(fù)合物的特異性結(jié)合，老年人動(dòng)脈壁中黏多糖減少，有助于LDL滲入動(dòng)脈壁內(nèi)，動(dòng)脈壁內(nèi)的酶活性減退，也有利于膽固醇的沉積，各種脂蛋白容易在內(nèi)膜下滯留，聚積，最終就會(huì)形成動(dòng)脈硬化斑塊。
另外，Brown等人首先報(bào)道了細(xì)胞表面存在著LDL受體，LDL與受體結(jié)合后被運(yùn)送到細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行蛋白水解，然后釋放氨基酸到中膜，正常情況下LDL受體在內(nèi)脂網(wǎng)內(nèi)合成，通過(guò)高爾基器嵌插在質(zhì)膜，遺傳上的異?？蓪?dǎo)致受體不能識(shí)別蛋白或異常的受體不能和LDL相結(jié)合，在Ⅱa型高膽固醇血癥患者伴有LDL受體缺乏，導(dǎo)致LDL攝入量減少，使體內(nèi)血中LDL增高，因此，家族性高膽固醇血癥患者是患動(dòng)脈硬化的高危人群。
在動(dòng)脈硬化病變過(guò)程中，HDL對(duì)動(dòng)脈壁具有保護(hù)作用，LDL在溶酶體內(nèi)水解蛋白質(zhì)成分被水解成氨基酸，膽固醇被水解成游離膽固醇，一部分被利用，一部分貯存，HDL主要功能是消除膽固醇，將其送到肝臟進(jìn)行代謝，LDL與HDL的平衡決定動(dòng)脈壁中膽固醇的代謝，在發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，LDL量增多，膽固醇酯化酶的活性明顯增高，因此，動(dòng)脈壁內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂均參與了動(dòng)脈硬化病變過(guò)程。
(3)血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)：
在動(dòng)脈硬化的發(fā)病過(guò)程中，血流動(dòng)力學(xué)改變及特殊的血管解剖部位是2種互相關(guān)聯(lián)的致病因素，硬化斑塊往往好發(fā)于血管床的特定部位。
①血流動(dòng)力學(xué)因素：
導(dǎo)致硬化斑塊形成的血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)因素包括：
切力(Shear Stress)，血流分離，淤滯，切力向量的擺動(dòng)，湍流及高血壓。
A.切力：
管壁切力是由血流沿血管內(nèi)皮細(xì)胞表面運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的正切拉力，其變化梯度與血流及血液黏度成正比，與血管半徑的立方(r3)成反比，因此血管半徑稍有變化就可對(duì)管壁切力造成很大影響，目前的研究證實(shí)，動(dòng)脈硬化斑塊主要是位于血管壁的低切力區(qū)而不是在高切力區(qū)，盡管有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明急性的管壁切力增高可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，脫屑及平滑肌細(xì)胞增殖，但在慢性管壁切力增高的過(guò)程中并未見(jiàn)到血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，動(dòng)脈硬化斑塊好發(fā)于血管低切力區(qū)域的機(jī)理是低切力使從血管壁運(yùn)輸動(dòng)脈硬化物質(zhì)的過(guò)程遲緩，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積增加，另外，低切力狀態(tài)干擾了維持動(dòng)脈壁及內(nèi)皮細(xì)胞代謝功能有關(guān)物質(zhì)的正常轉(zhuǎn)換，血流分層及淤滯，在動(dòng)脈分叉部，例如在頸動(dòng)脈分叉處，血流速度變慢并發(fā)生血流分層現(xiàn)象，這樣就使血管壁接觸血流中動(dòng)脈硬化物質(zhì)的時(shí)間變長(zhǎng)，有助于動(dòng)脈硬化斑塊形成，另外，血流分層使血小板易于沉積有關(guān)放射學(xué)及超聲檢查的研究已經(jīng)證實(shí)了頸支脈分叉處的外側(cè)壁存在血流分層及血流淤滯現(xiàn)象。
B.湍流：
這一種隨機(jī)的紊亂的血流現(xiàn)象在正常血管系統(tǒng)內(nèi)很少見(jiàn)到，目前認(rèn)為湍流與動(dòng)脈硬化斑塊形成沒(méi)有直接關(guān)系，湍流發(fā)生于病變的遠(yuǎn)端，它對(duì)動(dòng)脈硬化斑塊的破裂或血栓形成起到一定作用。
②血管解剖因素：
在下肢動(dòng)脈硬化病變過(guò)程中，動(dòng)脈硬化的好發(fā)部位是分叉處，腎下腹主動(dòng)脈及髂股動(dòng)脈，這與其解剖學(xué)特點(diǎn)有一定的關(guān)系。
腎下腹主動(dòng)脈特別易于發(fā)生動(dòng)脈硬化性病變，可導(dǎo)致形成閉塞性的硬化斑塊或動(dòng)脈瘤樣改變，腹主動(dòng)脈與胸主動(dòng)脈的不同之處是血流狀態(tài)管壁結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)血管，腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈的血流量主要取決于下肢運(yùn)動(dòng)的程度，案牘生活及體力活動(dòng)減少可導(dǎo)致腹主動(dòng)脈段血流速度降低，和胸主動(dòng)脈相比腹主動(dòng)脈壁內(nèi)的滋養(yǎng)血管很少，因此，腹主動(dòng)脈血流速度減慢以及動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜營(yíng)養(yǎng)差異，這2種因素使動(dòng)脈硬化物質(zhì)在腹主動(dòng)脈內(nèi)膜積聚。
在下肢股淺動(dòng)脈是動(dòng)脈硬化狹窄性病變的最常見(jiàn)的發(fā)生部位，而在股深動(dòng)脈卻很少發(fā)生，股淺動(dòng)脈斑塊并不好于分支部位，而斑塊引起的狹窄性病變最早出現(xiàn)的部位是收肌腱裂口處，靠近股淺動(dòng)脈的大收肌腱的機(jī)械刺激使該處容易形成動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致股淺動(dòng)脈下段發(fā)生閉塞，但是也有學(xué)者持不同看法，Blair認(rèn)為內(nèi)收肌管內(nèi)的股淺動(dòng)脈并不十分易于形成硬化斑塊，而是對(duì)內(nèi)膜斑塊增加的血管擴(kuò)張反應(yīng)能力受限，因此，與其他部位相同程度的內(nèi)膜斑塊在內(nèi)收肌管內(nèi)的股淺動(dòng)脈就可產(chǎn)生較嚴(yán)重的狹窄。
(4)遺傳學(xué)說(shuō)：
遺傳學(xué)調(diào)查顯示本病有家族史者比一般人群高2～6倍，可能是由于遺傳缺陷致細(xì)胞合成膽固醇的反饋控制失常，以致膽固醇過(guò)多積聚。
2.好發(fā)部位 動(dòng)脈硬化閉塞癥絕大多數(shù)發(fā)生在下肢，因下肢動(dòng)脈粗長(zhǎng)，承受血液的壓力大，動(dòng)脈內(nèi)膜受內(nèi)外損傷的機(jī)會(huì)比較多，下肢動(dòng)脈3個(gè)易發(fā)病部位是：
小腿脛腓動(dòng)脈，股腘動(dòng)脈及主髂動(dòng)脈，股腘動(dòng)脈發(fā)生率最高，這與大腿內(nèi)收肌管周圍肌肉反復(fù)收縮機(jī)械性損傷有很大關(guān)系，Servell報(bào)道5100例手術(shù)病例，閉塞部位分布為：
主髂動(dòng)脈段14%;股動(dòng)脈49%;腘動(dòng)脈16%;脛前脛后動(dòng)脈21%，本病的特點(diǎn)是，狹窄或閉塞性病變常呈節(jié)段性，局限于動(dòng)脈分叉處，累及一側(cè)或雙側(cè)下肢動(dòng)脈，上肢很少累及，病變長(zhǎng)度一般4～10cm，病變遠(yuǎn)端的動(dòng)脈多通暢，可作為血管旁路移植手術(shù)的流出通道，使多數(shù)病例可以接受手術(shù)治療。
3.病理生理 動(dòng)脈硬化閉塞后可引起多方面的病理生理變化。
(1)肢體缺血：
肢體缺血可分為功能性和臨界性缺血。
①功能性缺血(Functional Ischemia)：
在休息狀態(tài)下能保證肢體血流供應(yīng)，但隨著肢體運(yùn)動(dòng)，血流不能增加，臨床上表現(xiàn)為間歇性跛行，其主要表現(xiàn)特點(diǎn)有三：
A.在做功的肌肉群表現(xiàn)疼痛;B.一定的運(yùn)動(dòng)量可以使疼痛重復(fù)出現(xiàn);C.運(yùn)動(dòng)停止后可使疼痛迅速解除。
②慢性臨界性肢體缺血(Chronic Critical Limb Ischemia)：
慢性臨界性肢體缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)需具備以下幾點(diǎn)：
A.反復(fù)發(fā)作的靜息痛超過(guò)2周，需定期服用止痛劑，伴踝部動(dòng)脈收縮壓≤6.67kPa(50mmHg)，趾端收縮壓≤4.0kPa(30mmHg)，B.足或足趾潰瘍及壞疽，伴踝部動(dòng)脈壓≤6.67kPa(50mmHg)，或趾端收縮壓≤4.0kPa(30mmHg)，與跛行疼痛的方式不同，缺血性靜息痛不表現(xiàn)在肌肉群而是在足部特別是足趾和跖骨頭。
③臨界肢體缺血的病理生理機(jī)制：
當(dāng)動(dòng)脈干發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，遠(yuǎn)端可造成局部低血壓，釋放血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致小動(dòng)脈擴(kuò)張，通過(guò)微血管擴(kuò)張代償維持營(yíng)養(yǎng)血流，病變進(jìn)一步發(fā)展由于跨壁壓力低造成毛細(xì)血管小動(dòng)脈萎陷，小動(dòng)脈痙攣，微血栓形成，組織間水腫可引起毛細(xì)血管萎陷，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血小板積聚，白細(xì)胞黏附及局部免疫系統(tǒng)激活，這些因素最終導(dǎo)致了肢體末梢微循環(huán)灌注障礙。
(2)動(dòng)脈血流變化：
動(dòng)脈硬化斑塊好發(fā)于下肢動(dòng)脈的后壁，及主動(dòng)脈的起始處或分叉的部位，股淺動(dòng)脈常常廣泛受累，隨著斑塊積聚，血栓可沉積于病變部位以及鄰近的動(dòng)脈壁，最終可導(dǎo)致血流受阻，動(dòng)脈完全阻塞，肢體血流量與動(dòng)脈壓呈正比與外周阻力呈反比，主要?jiǎng)用}發(fā)生閉塞后，導(dǎo)致梗阻遠(yuǎn)端灌注壓降低，總的外周阻力增加，肢體血流量減少。
按伯肅葉方程。
從上式可以看出，當(dāng)血流通過(guò)狹窄的主要?jiǎng)用}或側(cè)支循環(huán)時(shí)主要受到動(dòng)脈半徑及狹窄血管長(zhǎng)度的影響。
當(dāng)肢體主要血管閉塞時(shí)，血流總的阻力是側(cè)支血管并聯(lián)阻力之合，如果同一動(dòng)脈發(fā)生2處閉塞其總的阻力按串聯(lián)阻力相加，因此多處動(dòng)脈閉塞血管阻力較1處動(dòng)脈閉塞的阻力大，動(dòng)脈本身的代償能力下降，甚至不能滿足最低需要量，導(dǎo)致組織壞死。
(3)側(cè)支循環(huán)：
側(cè)支循環(huán)是存在于主干血管旁血管，平時(shí)并不開(kāi)放，當(dāng)主干血管狹窄或閉塞時(shí)由于血管兩端的壓力差使側(cè)支血管逐漸擴(kuò)張，當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)組織低氧，酸中毒，使周圍阻力進(jìn)一步降低，壓力差增大。
側(cè)支循環(huán)通常對(duì)慢性單一血管段閉塞可提供適當(dāng)?shù)难?，能夠滿足肢體靜止時(shí)的需要以及額外的血流維持中等量的運(yùn)動(dòng)，但是突然發(fā)生的動(dòng)脈閉塞如栓塞等，側(cè)支循環(huán)沒(méi)有充足的時(shí)間代償可導(dǎo)致肢體組織壞死，另一方面如果側(cè)支循環(huán)的發(fā)展和動(dòng)脈閉塞性病變的進(jìn)展保持一致，患者的臨床癥狀可能沒(méi)有變化，或者有短暫肢體嚴(yán)重缺血，隨著側(cè)支循環(huán)的發(fā)展而逐漸緩解。
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)生于不同部位時(shí)可有以下幾個(gè)側(cè)支循環(huán)網(wǎng)：
①腹主動(dòng)脈末端閉塞時(shí)：
可以從肋間動(dòng)脈，腰動(dòng)脈與髂腰，臀，旋髂深及腹壁動(dòng)脈之間吻合，另一條側(cè)支是腸系膜上動(dòng)脈的左結(jié)腸分支及腸系膜周圍小動(dòng)脈，最后經(jīng)直腸血管進(jìn)入腹壁下動(dòng)脈。
②髂外動(dòng)脈股總動(dòng)脈閉塞時(shí)：
腹壁下動(dòng)脈的臀支與股深動(dòng)脈的旋股動(dòng)脈分支之間的吻合，該側(cè)支循環(huán)旁路被稱之為“十字吻合”。
③股淺動(dòng)脈閉塞時(shí)：
股深動(dòng)脈的穿通支和腘動(dòng)脈的膝關(guān)節(jié)支之間的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放代償。

預(yù)防

該病的預(yù)防主要在于嚴(yán)格控制動(dòng)脈粥樣的硬化的危險(xiǎn)因素，如嚴(yán)格監(jiān)測(cè)、控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙，可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，降低下肢動(dòng)脈硬塞癥的發(fā)生率，并預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生。
1.對(duì)存在上述一個(gè)或數(shù)個(gè)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治可能存在的動(dòng)脈狹窄、閉塞性病變。
2.對(duì)于已發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，應(yīng)早期加強(qiáng)鍛煉、嚴(yán)格用藥，并加強(qiáng)足部護(hù)理，避免皮膚破損及外傷等，以防病情加重。
3.對(duì)于已行手術(shù)或治療的患者，上述預(yù)防措施仍需堅(jiān)持應(yīng)用，以預(yù)防手術(shù)部位血管再狹窄及身體其他部位的動(dòng)脈發(fā)生病變。

檢查

1.一般檢查 因患者多為老年人，可能存在多種伴隨疾病及動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，需全面檢查，包括血壓、血糖、血脂測(cè)定，及心、腦血管評(píng)估等。
2.特殊檢查(1)節(jié)段性動(dòng)脈收縮壓測(cè)定：
測(cè)量下肢動(dòng)脈不同平面的壓力水平并雙側(cè)對(duì)比，如動(dòng)脈存在明顯狹窄，則其遠(yuǎn)端壓力明顯降低，可初步確定動(dòng)脈有無(wú)病變及其部位。
(2)踝肱指數(shù)(ABI)：
應(yīng)用多普勒血流儀與壓力計(jì)，測(cè)算下肢踝部動(dòng)脈收縮壓與上肢肱動(dòng)脈收縮壓之比。
靜息狀態(tài)下ABI一般在0.91～1.30之間，高于1.30提示動(dòng)脈管壁僵硬不易壓癟;ABI在0.90～0.41之間提示存在輕-中度缺血;ABI≤0.40，提示存在嚴(yán)重缺血。
另外還有趾臂指數(shù)(TBI)可以了解末端動(dòng)脈病變情況。
(3)經(jīng)皮氧分壓測(cè)定：
通過(guò)測(cè)定局部組織的氧分壓，可間接了解局部組織的血流灌注情況，評(píng)價(jià)缺血程度;并可用來(lái)判斷肢端潰瘍、傷口的愈合趨勢(shì)，經(jīng)皮氧分壓過(guò)低，提示傷口不易愈合。
(4)彩色多普勒超聲：
為常用篩查手段，可見(jiàn)動(dòng)脈硬化斑塊，管腔狹窄、閉塞等。
該方法無(wú)創(chuàng)、方便且花費(fèi)較低，但對(duì)于治療的指導(dǎo)意義不大。
(5)CT血管成像(CTA)：
已成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選檢查方法，可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、范圍、程度;明確診斷，并為治療方案的確定提供幫助。
不足之處是由于需使用含碘造影劑，對(duì)腎功能可能造成影響，腎功能不全者慎用。
(6)磁共振血管成像(MRA)：
同CTA，亦可為下肢動(dòng)脈動(dòng)脈硬化閉塞癥提供明確的影像學(xué)診斷，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需使用含碘造影劑，但對(duì)鈣化的分辨能力差，并可能會(huì)高估病變的嚴(yán)重程度。
(7)數(shù)字減影血管造影(DSA)：
為診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn)，能確切顯示病變部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)情況，延遲現(xiàn)象可評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端流出道情況。
DSA對(duì)于病變的評(píng)估及手術(shù)方式的選擇均具有重要意義，同時(shí)在有條件的醫(yī)院，可在造影的同時(shí)行血管腔內(nèi)治療，同期解決動(dòng)脈病變。

治療

(一)治療 1.非手術(shù)治療 盡管動(dòng)脈硬化閉塞癥的病因尚未完全了解，但控制與該病有關(guān)的因素可以使病情穩(wěn)定。
另外，對(duì)大多數(shù)間歇性跛行的患者首先給非手術(shù)療法，可以得到很好的臨床治療效果。
(1)戒煙：
吸煙與下肢缺血性疾病的關(guān)系已經(jīng)很明確，吸煙者發(fā)生間歇性跛行是非吸煙者的9倍。
間歇性跛行患者中幾乎90%以上是吸煙者。
吸煙可以從多方面對(duì)動(dòng)脈硬化產(chǎn)生影響。
因此戒煙是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要治療措施。
對(duì)戒煙的重要性無(wú)論怎樣強(qiáng)調(diào)都不過(guò)分。
Quick報(bào)道間歇性跛行的患者停止吸煙后癥狀改善踝動(dòng)脈壓增高。
血管移植術(shù)后在戒煙者5年通暢率77%，而繼續(xù)吸煙者僅42%。
(2)運(yùn)動(dòng)鍛煉：
適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉，可以使80%以上患者的癥狀得到緩解。
通過(guò)運(yùn)動(dòng)使癥狀得到緩解的作用機(jī)制尚不清楚。
以前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以使側(cè)支血管增多，口徑變大，血流量增加，但是現(xiàn)有的資料及檢查手段并不支持這一學(xué)說(shuō)。
目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)使肌肉內(nèi)的酶發(fā)生了適應(yīng)性的變化，使之更有效的從血流中吸取氧。
從靜脈采血化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者氧的攝取量明顯增加。
運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法是，患者堅(jiān)持步行直到癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀消失后再步行鍛煉，如此反復(fù)運(yùn)動(dòng)每天堅(jiān)持1h。
(3)降血脂藥物：
血脂過(guò)高的病人經(jīng)飲食控制后血脂仍不降者，可用降血脂藥物治療，目前常用的藥物有煙酸肌醇、苯扎貝特(必降脂)、氯貝丁酯(安妥明)、辛伐他汀(舒降脂)、考來(lái)烯胺(消膽胺)、多烯脂肪酸、維生素C、脈通等。
(4)降血壓藥物：
動(dòng)脈硬化閉塞癥的病人有40%～50%伴有高血壓，常給手術(shù)帶來(lái)一定的危險(xiǎn)性，故應(yīng)同時(shí)治療高血壓。
常用的降血壓藥物有復(fù)方降壓片、美托洛爾(倍他樂(lè)克)、卡托普利(開(kāi)搏通)、珍菊降壓片等，需根據(jù)降壓情況，調(diào)節(jié)劑量。
(5)血管擴(kuò)張藥物：
應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物后可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，從而改善患肢血液供應(yīng)。
常用藥物有地巴唑、硝苯地平(硝苯吡啶)、煙酸、西洛他唑(培達(dá))、前列腺素E1(凱時(shí)注射液)、罌粟堿、己酮可可堿等。
(6)降低血黏度藥物：
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人帶有血黏度增高傾向，常用的降血壓藥物有腸溶阿司匹林、去纖酶、紅花注射液等。
(7)中草藥制劑：
中草藥制劑如復(fù)方丹參、活血通脈膠囊、脈絡(luò)寧等有活血化瘀作用，對(duì)本病有一定療效，主要通過(guò)降低血液黏稠度，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷和抗血小板聚集等作用，對(duì)改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)有一定作用。
2.手術(shù)療法(1)經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)：
局部或多處短段狹窄者，可經(jīng)皮穿刺法向狹窄的動(dòng)脈段，插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，也可用腔內(nèi)激光術(shù)或斑塊旋切導(dǎo)管，施以擴(kuò)張。
管腔獲再通后，酌情放置各型血管腔內(nèi)支架，如Palmaz、Strecker或自展型或記憶金屬型支架，以提高療效。
(2)動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：
適用于短段病變者。
但術(shù)后早期易并發(fā)血栓形成，后期可再度發(fā)生狹窄。
近年來(lái)已少用于肢體動(dòng)脈。
但頸動(dòng)脈分叉部病變血栓內(nèi)膜切除術(shù)的療效尚較滿意。
(3)血管旁路移植術(shù)：
采用自體大隱靜脈或各類人工血管，于阻塞段的近、遠(yuǎn)側(cè)之間作搭橋轉(zhuǎn)流。
主-髂動(dòng)脈病變者，可采用腹主-股或髂動(dòng)脈旁路手術(shù)。
對(duì)年齡大、全身情況不良者，可選用較為安全的解剖外旁路手術(shù)，包括腋-股動(dòng)脈旁路手術(shù)和股-股動(dòng)脈旁路術(shù)。
腹主-股總動(dòng)脈旁路術(shù)后5年通暢率約為80%，解剖外旁路手術(shù)約為50%。
股-?動(dòng)脈病變者，可采用自體大隱靜脈做旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。
手術(shù)方法有2種：
①將大隱靜脈段倒置后在阻塞段近、遠(yuǎn)側(cè)搭橋轉(zhuǎn)流;②讓大隱靜脈處于原位，用特制的器械置入大隱靜脈腔內(nèi)，逐一破壞其瓣膜，并將所有屬支加以結(jié)扎，最后將其近、遠(yuǎn)側(cè)端分別與阻塞段的近、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈作吻合，稱為大隱靜脈原位移植術(shù)。
(4)腰交感神經(jīng)切除術(shù)、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(靜脈動(dòng)脈化)和帶蒂或游離大網(wǎng)膜移植術(shù)：
適用于動(dòng)脈主干廣泛性閉塞，無(wú)法施行旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)者。
近側(cè)動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流無(wú)法將動(dòng)脈血流逆向肢端，不應(yīng)予以提倡。
只要肢端有流出道或通暢動(dòng)脈便應(yīng)爭(zhēng)取做動(dòng)脈與動(dòng)脈架橋術(shù)。
確無(wú)流出道者才考慮大網(wǎng)膜移植、交感神經(jīng)切除術(shù)和遠(yuǎn)側(cè)靜脈動(dòng)脈化術(shù)。
(二)預(yù)后目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

護(hù)理

戒煙：
吸煙與下肢缺血性疾病的關(guān)系已經(jīng)很明確，吸煙者發(fā)生間歇性跛行是非吸煙者的9倍。

并發(fā)癥

還有患肢痛，關(guān)節(jié)攣縮，肺動(dòng)脈栓塞等。