甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎(viral hepatitis A，簡稱甲型肝炎)系由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性肝臟炎癥，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，好發(fā)于兒童及青少年，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心嘔吐，乏力、肝大及肝功異常，病初常有發(fā)熱，臨床經(jīng)過常呈自限性，絕大多數(shù)患者在數(shù)周內(nèi)可恢復(fù)正常。

癥狀

1.急性黃疸型
(1)黃疸前期：感染者經(jīng)15～45天(平均30天)的潛伏期，大多急性起病，有畏寒發(fā)熱，倦怠無力，肌肉酸痛，食欲缺乏，惡心厭油，嘔吐及上腹不適等，持續(xù)數(shù)日至2周，少數(shù)患者無明顯癥狀，主要體征有肝區(qū)壓痛及叩擊痛，末梢血白細胞總數(shù)正?；蚵缘?，淋巴細胞增高，可見異常淋巴細胞，尿膽紅素陽性，ALT升高，抗-HAV IgM陽性。
(2)黃疸期：大約在發(fā)病后1周，發(fā)熱消退，尿黃似濃茶，鞏膜，皮膚黃染，1～2周內(nèi)黃疸達高峰，肝大，有壓痛及叩擊痛，部分患者有輕度脾大，ALT升高，血清膽紅素超過17.1μmol/L，持續(xù)2～6周。
(3)恢復(fù)期：黃疸消退，癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，持續(xù)2周至4個月，少數(shù)有達6個月者。
2.急性無黃疸型
一般較輕，病程較短，易忽略，僅表現(xiàn)為乏力，食欲減退，腹脹和肝區(qū)疼，部分患者無臨床癥狀(亞臨床型)，可有肝大，抗-HAV IgM陽性及ALT升高，總膽紅素在17.1μmol/L以下。
3.急性淤膽型甲型肝炎
起病急，消化道癥狀不明顯，尿色深黃，鞏膜，皮膚明顯黃染，可有灰白便及皮膚瘙癢，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，血清轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶，膽固醇等明顯升高，ALT中度升高，黃疸持續(xù)3周以上，少數(shù)達3個月以上，并除外其他肝外梗阻性黃疸者。
4.重型甲型肝炎
急性重型起病急，發(fā)展快，病程在10天內(nèi)，黃疸迅速加深，頻繁惡心嘔吐，高度腹脹，極度乏力，出血傾向，并迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，主要體征有意識障礙，撲翼震顫，及肝濁音界縮小等，血清總膽紅素171μmol/L以上，凝血酶原時間明顯延長，活動度低于40%，膽堿酯酶活力，C3，血清膽固醇及膽固醇脂均明顯降低，但亦有黃疸不明顯或無黃疸而先出現(xiàn)精神癥狀者，病程在10天以上者為亞急性重型肝炎，臨床表現(xiàn)同急性重型，重型肝炎的主要并發(fā)癥如下。
(1)肝性腦?。撼Ｒ?，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同程度分為Ⅳ級，Ⅰ級：睡眠障礙，精神紊亂，行為失常，表情淡漠或興奮;Ⅱ級：精神錯亂，定向力障礙，計算力下降，腱反射亢進，肌張力增強，有撲翼樣震顫及踝陣攣，巴賓斯基征陽性，腦電圖改變;Ⅲ級：昏睡狀，呼之能應(yīng)，壓眶反應(yīng)遲鈍，痛覺存在，肌張力增強，有撲翼震顫，錐體束征陽性，腦電圖異常;Ⅳ級：昏迷，呼之不應(yīng)，對各種刺激無反應(yīng)，肌張力降低，腦電圖有嚴重改變。
(2)腦水腫：較常見，表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，視物模糊，意識障礙，煩躁，血壓升高，球結(jié)膜水腫，瞳孔改變(變小，中等度散大，忽大忽小，不等大)及呼吸改變甚至呼吸驟停等，常與肝性腦病并存。
(3)出血：表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀斑，鼻腔，口腔，牙齦出血，部分患者可出現(xiàn)咯血，嘔血，便血或尿血，甚至上消化道大出血。
(4)肝腎綜合征：肝功衰竭時，腎血流量降低及腎小球濾過率減少，腎的小血管高度痙攣，表現(xiàn)為少尿或無尿。

病因

流行病學(xué)
a、傳染源：甲型肝炎患者和無癥狀感染者為傳染源，甲型肝炎患者僅從糞便中排出病原體，血液中HAV主要出現(xiàn)在黃疸發(fā)生前14-21天，在此期患者的血液有傳染性，有報道通過輸血傳播，但黃疸發(fā)生后患者血液通常無傳染性。甲型肝炎患者絕大多數(shù)為急性，無黃疸型病例占病例總數(shù)的50%-90%，尤以兒童多見?；颊咴谄鸩∏?周和起病后1周從糞便中排出HAV的數(shù)量最多，此時傳染性最強。但至起病后30天仍有少部分患者從糞便中排出HAV。
b、傳播途徑：甲型肝炎以糞口途徑為主要傳播途徑，糞口傳播的方式是多樣的，一般情況下，日常生活接觸傳播是散發(fā)性發(fā)病的主要傳播方式，因此在集體單位如托幼機構(gòu)，學(xué)校和部隊中甲型肝炎發(fā)病率高。水和食物的傳播，特別是水生貝類如毛蚶等是甲型肝炎爆發(fā)流行的主要傳播方式。1988年上海市由于食用受糞便所污染的毛蚶而引起建國以來最大一次甲型肝炎流行，在4個月內(nèi)共發(fā)生31萬例。
c、易感性與免疫力：人群未注射甲肝疫苗者對HAV普遍易感，在我國，15歲以下的兒童及青少年最容易患甲型肝炎，因為病后獲得了持久的免疫力，至成年時，患甲型肝炎者減少，老年人更少?；歼^甲型肝炎或感染過甲型肝炎病毒的人可以獲得持久的免疫力。
發(fā)病機制
HAV經(jīng)口進入體內(nèi)后，經(jīng)腸道進入血流，引起病毒血癥，約過一周后到達肝臟，隨后通過膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。糞便排毒能維持1-2周。病毒侵犯的主要器官是肝臟，咽部和扁桃體可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝細胞損傷的機制尚未明確，一般認為HAV不直接引起肝細胞病變，肝臟損害是HAV感染肝細胞的免疫病理反應(yīng)所引起的。

預(yù)防

1.控制傳染源
急性患者應(yīng)按消化道隔離至病后3周，托幼機構(gòu)的患者須隔離至肝功正常，病原學(xué)標志陰性，患者的糞便及排泄物應(yīng)嚴格消毒，對生產(chǎn)經(jīng)營食品人員應(yīng)定期查體。
2.切斷傳播途徑
搞好環(huán)境衛(wèi)生，加強水源及糞便管理，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，不食半熟的水產(chǎn)品等。
3.保護易感人群
丙種球蛋白制劑含有較高效價的抗-HAV，在接觸患者后7～14天內(nèi)注射能有效地預(yù)防，近年來，甲型肝炎 疫苗已廣泛應(yīng)用，它具有安全性和免疫原性，可產(chǎn)生能防止及中止感染的中和抗體，我國浙江，上海，昆明，長春等地分別生產(chǎn)了甲肝減毒活疫苗，從小學(xué)生及部分幼兒接種情況看，反應(yīng)輕，安全性好，史克與默克滅活疫苗也具有良好的抗原性，目前正在研制的基因工程疫苗，是預(yù)防甲型肝炎的高純度和高效價的理想疫苗。

檢查

1.HAV和HAV抗原檢測：取病前2周及病后10天內(nèi)患者的糞便，采用免疫電鏡技術(shù)檢測HAV或HAV抗原顆粒，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測糞便和血清中的HAV RNA，并可通過免疫熒光，免疫電鏡或放射免疫法檢測患者肝組織內(nèi)的HAV或HAV抗原。
2.特異性抗體的檢測：用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測抗-HAV IgM，其特異性高，在發(fā)病早期即明顯升高，可作為HAV近期感染的指標，抗-HAV IgG是保護性抗體，病后1月可檢出，3個月后達高峰，維持2～10年，抗-HAV IgG陽性是既往HAV感染及機體有免疫力的標志，可用于流行病學(xué)調(diào)查。
肝超聲波檢查和心電圖有異常改變。

治療

(一)治療
多數(shù)急性甲型肝炎一般無需特殊治療，經(jīng)適當(dāng)休息，合理的營養(yǎng)及藥物輔助治療，病程大多可以自限，對于少數(shù)重型肝炎，應(yīng)采取綜合治療措施，加強支持療法，阻斷肝細胞壞死，促進肝細胞再生，積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，主要措施如下。
1.休息
無黃疸型肝炎，臨床無明顯癥狀者不強調(diào)臥床休息，黃疸型肝炎急性期應(yīng)臥床休息，直至黃疸基本消退，重型肝炎應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期可適當(dāng)活動，以利康復(fù)。
2.營養(yǎng)
急性期患者應(yīng)進清淡，低脂，富含維生素及易消化的飲食，恢復(fù)期應(yīng)給予充分的熱量及高蛋白飲食，重型肝炎并發(fā)肝性腦病時，應(yīng)限制蛋白飲食，以減少腸道氨的產(chǎn)生，預(yù)防肝性腦病。
3.藥物輔助治療
目前尚無特效藥物，一般不主張過多用藥，增加C，E，K等維生素及促進能量代謝的藥物三磷腺苷(ATP)，輔酶A等，同時可并用板藍根，肝炎靈，強力寧及清熱利濕的中藥方劑如茵陳蒿湯加減等，黃疸較深者，可用茵梔黃注射液靜脈滴注，消化道癥狀重或有惡心嘔吐者，應(yīng)適當(dāng)補充液體，重型肝炎應(yīng)采取綜合措施，包括
①加強支持療法：適當(dāng)補充新鮮血，新鮮血漿，凝血酶原復(fù)合物等;
②促進肝細胞修復(fù)與再生：可用促肝細胞生長素，胰高血糖素-胰島素(G-I)療法;
③肝性腦病的治療：減少腸道產(chǎn)氨及其吸收，可口服乳果糖，調(diào)整支/芳比例，可用支鏈氨基酸(六合氨基酸)等;
④腦水腫的治療：及時，足量，使用20%甘露醇，每次1～2g/kg，及50%葡萄糖注射液80ml，靜脈推注，次/6h，交替使用;
⑤預(yù)防及控制繼發(fā)感染：如有感染應(yīng)及時選用強有力無肝腎毒性的抗生素，并須警惕二重感染;
⑥糾正水，電解質(zhì)紊亂;
⑦預(yù)防腎功不全：血容量不足時，應(yīng)注意補充。
(二)預(yù)后
甲型肝炎預(yù)后良好，大多數(shù)患者在3個月內(nèi)臨床癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，最長不超過6個月，個別病程可達6個月以上，轉(zhuǎn)慢可能性小，尚未發(fā)現(xiàn)有慢性病毒攜帶者，重型病死率高。

護理

根據(jù)不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫(yī)生，針對具體的病癥制定不同的飲食標準。

并發(fā)癥

急性肝炎的并發(fā)癥較少，其中比較常見的膽囊炎，偶見心包炎，結(jié)節(jié)性多動脈炎 。