白喉

白喉

白喉(diphtheria)是由白喉棒狀桿菌經(jīng)空氣飛沫傳播引起的急性呼吸道傳染病，白喉外毒素是主要致病因素。其臨床特征為咽、喉，鼻等處黏膜充血、腫脹并有灰白色假膜形成，以及由細菌外毒素引起的全身中毒癥狀，嚴重者可有中毒性心肌炎和周圍神經(jīng)麻痹。

癥狀

潛伏期1～7天，一般為2～4天，根據(jù)病變部位，可分為咽白喉，喉白喉，鼻白喉和其他部位白喉，成人和年長兒童以咽白喉居多，其他類型的白喉較多見于幼兒。
1.咽白喉
最常見，占發(fā)病人數(shù)的80%左右，根據(jù)病變范圍及癥狀輕重又可分為：
(1)無假膜的咽白喉：多見于白喉流行時，部分患者可僅有上呼吸道癥狀，如咽痛，全身中毒癥狀較輕，無發(fā)熱或輕微發(fā)熱，查咽部僅有輕度炎癥，扁桃體可腫大，但無假膜形成，或僅有少量纖維蛋白性滲出物，細菌培養(yǎng)陽性，此類患者易被誤診和漏診。
(2)局限型咽白喉：
①扁桃體白喉：假膜局限于一側或雙側扁桃體.
②咽白喉：假膜局限于腭弓，腭垂(懸雍垂)等處，多見于成年人及已有部分免疫力的年長兒童，起病緩，可有微熱，或中等度發(fā)熱，患者有全身不適，疲乏，食欲缺乏 等全身癥狀，同時，咽痛，扁桃體充血 ，局部稍腫脹，假膜呈點狀或小片狀，1～2天內(nèi)擴大融合成片，假膜呈灰白色，邊界清楚，不易剝離，若強行剝離可使基底裸面出血，頜下淋巴結?？赡[大，微痛，但其周圍組織無水腫。
(3)播散型咽白喉：局限型患者，如未得到及時有效的治療，假膜可以擴散到腭垂，軟腭，咽后壁，鼻咽部及喉部，甚至于口腔黏膜而成為播散型，此型多見于年幼兒童，假膜大而厚，可為灰白色，也可為黃色，污穢灰色或黑色，假膜周圍黏膜紅腫較重，扁桃體腫大明顯，頜下淋巴結及頸淋巴結腫大，有壓痛，淋巴結周圍可有水腫，此型患者全身中毒癥狀明顯，患者可高熱 40℃，頭暈，頭痛 ，衰弱無力，惡心，嘔吐，進而可出現(xiàn)循環(huán)衰竭現(xiàn)象，患者面色蒼白，脈細速。
(4)中毒型咽白喉：此型可由局限型及播散型轉變而成，也可為原發(fā)性，多有混合感染，特別是鏈球菌感染，假膜范圍廣，多因出血而呈黑色，扁桃體及咽部高度腫脹，咽門可為之堵塞，或有壞死，形成潰瘍 ，散發(fā)出特殊腐敗臭味，頸淋巴結腫大，周圍組織有水腫，致使頸部甚至鎖骨附近組織腫脹，狀似“牛頸”，患者高熱，煩躁不安，呼吸急促，面色蒼白，唇發(fā)紺，脈細而快，血壓下降，有的可出現(xiàn)心臟擴大，心律失常如奔馬律等，如不及時治療，多在2周之內(nèi)死亡。
2.喉白喉
喉白喉約見于20%的患者，其中1/4為原發(fā)性，患者咽部無病變，3/4為咽白喉向下蔓延而成，原發(fā)性咽白喉多見于1～3歲的幼兒，表現(xiàn)為“犬吠”咳嗽 ，聲音嘶啞 甚至失聲，由于喉部，氣管等處假膜的存在，造成程度不等的呼吸困難 ，主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，若假膜延及氣管，支氣管，則呼吸困難更為嚴重，若不及時作氣管插管或氣管切開放置氣管套管，患者往往于一兩天死亡，由于喉部與氣管假膜與黏膜粘連不很牢固，有時可以咳出或吸出管型假膜，則呼吸困難可以緩解，由于毒素吸收較少，故全身中毒癥狀并不嚴重。
3.鼻白喉
此型較為罕見，多見于嬰幼兒，主要表現(xiàn)為鼻塞，流出血性，漿液性分泌物，經(jīng)久不愈，鼻孔外周及上唇常因分泌物的腐蝕而成淺表潰瘍，覆以結痂，單純的鼻前庭白喉，假膜可位于一側或兩側，患兒無熱或微熱，常出現(xiàn)哺乳障礙，張口呼吸，睡眠不安，體重減輕 等，繼發(fā)者多來自咽白喉。
4.其他部位的白喉
白喉桿菌可以侵入眼結合膜，耳，女孩外陰部，新生兒臍部及皮膚損傷處，在不同部位出現(xiàn)假膜及化膿性分泌物，眼，耳及外陰部白喉多為繼發(fā)性，皮膚白喉 常見于皮膚創(chuàng)傷 之后，往往伴有混合感染，假膜呈黃色或灰色，可有壞死和潰瘍形成，附近淋巴結可腫大，皮損往往經(jīng)久不愈，愈合后可有黑色素沉著，患者很少有全身中毒癥狀，但可發(fā)生末梢神經(jīng)麻痹，皮膚白喉發(fā)病率不高，但某些地區(qū)皮膚白喉發(fā)病率有明顯的增高，熱帶地區(qū)較為多見。

病因

(一)發(fā)病原因
白喉棒狀桿菌(corynebacterium diphtheria)，簡稱白喉桿菌，革蘭染色陽性菌，長約2～3μm，寬0.5～1μm，在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或兩端膨大，菌體內(nèi)有濃染顆粒，稱異染顆粒，用Neisser染色時，菌體呈黃褐色，異染顆粒為藍黑色，用Albert染色時，菌體呈綠色，異染顆粒為藍黑色;用Ponder染色時，菌體呈淡藍色，異染顆粒為深藍色，白喉桿菌在亞碲酸鉀培養(yǎng)基上生長良好，能使碲鹽還原，菌落變黑，按其在培養(yǎng)基上的菌落形態(tài)及生化反應，白喉桿菌可分輕型，中間型及重型，以往認為輕型多產(chǎn)生咽白喉 ，中間型和重型多為流行株，引起的病情重，目前則認為3型菌可產(chǎn)生相同的毒素，患者病情的輕重與分型無明確的關系，近年來國內(nèi)外均有輕型菌增多的報道，采用噬菌體裂解法，菌體DNA限制性內(nèi)切酶法以及毒力試驗等對分離到的白喉桿菌進行研究，有助于對本病進一步的了解，白喉桿菌侵襲力弱，僅在局部黏膜或皮膚生長繁殖，白喉桿菌產(chǎn)生的外毒素是致病的主要因素，外毒素是一種不耐熱的多肽，有較強的毒性，人的致死量為130ng/kg體重，主要侵犯神經(jīng)，心肌和腎上腺，白喉桿菌只有感染了攜帶產(chǎn)毒基因(Tox)的β噬菌體，才具有分泌外毒素的能力，并使人致病，若將無毒株與噬菌體處理后可變?yōu)橛卸局?，將有毒株置于含抗白喉桿菌噬菌體血清培養(yǎng)基中反復轉種，可失去產(chǎn)毒能力變?yōu)闊o毒株，細菌的產(chǎn)毒能力由噬菌體基因控制，侵襲能力則由細菌基因控制，臨床上用豚鼠或埃勒克(Elek)平板法進行毒力檢測，近年來有些臨床報道，從白喉患者的病變處分離出的白喉桿菌無毒力，無毒力菌株如何引起臨床癥狀，尚不清楚，須進一步研究，白喉外毒素有兩個特點，一是具有高度的抗原性，可刺激人體產(chǎn)生高效價的抗毒素;二是很不穩(wěn)定，經(jīng)貯存，日光照射，化學藥品處理或加熱到75℃，均可減少或完全喪失其毒性，因此，若以0.3%～0.5%的甲醛溶液處理，經(jīng)過1個月，可使其毒性喪失，而抗原性仍保存，成為類毒素，可作為預防注射及制備抗毒血清之用，白喉桿菌對外界環(huán)境的抵抗力較強，耐冷凍，干燥，在玩具，衣物上可存在數(shù)天，造成間接傳播，對濕熱和化學消毒劑敏感，0.1%升汞及5%苯酚溶液1min即可殺滅該菌，加熱58℃ 10min即可死亡。
(二)發(fā)病機制
白喉桿菌侵襲力弱，侵入上呼吸道黏膜后，僅在表層上皮細胞內(nèi)繁殖，一般不引起菌血癥 ，當局部黏膜有損傷時，如患麻疹，猩紅熱，百日咳 或上呼吸道感染時，白喉桿菌的侵襲力增強，在白喉桿菌的繁殖過程中產(chǎn)生的外毒素不但可引起局部病變，還可引起全身性中毒性病變，是致病的主要因素，此毒素有A和B兩個亞單位組成，兩者通過二硫鍵連接，B亞單位無直接的毒性，但它有一個受體結合區(qū)和一個轉位區(qū)，B亞單位可以與細胞表面特異性受體(膜受體pro-hHB-EGF)結合，結合后通過轉位區(qū)的介導，可輸送A亞單位進入宿主胞質(zhì)內(nèi)。 A亞單位有毒性，可使細胞內(nèi)延伸因子-2(elongation factor-2，EF-2)滅活，EF-2是肽鏈合成轉位反應所必需的酶，因其失活后使核糖體“受位”上正在合成的肽鏈不能轉位至核糖體“給位”，使氨基酰-tRNA無法與核糖體結合，肽鏈延伸反應停止，靶細胞因不能合成蛋白質(zhì)而死亡，因而白喉毒素對哺乳動物的細胞有直接致死作用，細菌造成局部組織的黏膜上皮細胞壞死，血管擴張，大量纖維蛋白滲出及白細胞浸潤，外毒素對細胞的強烈毒性作用更加重了局部的炎癥，壞死，大量滲出的纖維蛋白與壞死細胞及白細胞，細菌等凝結在一起覆蓋在破壞的黏膜表面形成本病的特殊病變，即假膜，假膜一般為灰白色，有混合感染時可呈黃色或污穢色，伴有出血時可呈黑色，開始薄，繼之變厚，邊緣較整齊，不易脫落，用力剝脫時可見出血點，假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹，喉，氣管和支氣管被覆柱狀上皮的部位形成的假膜與黏膜粘連不緊，易于脫落造成窒息，外毒素由局部吸收，引起全身毒血癥癥狀，毒素吸收量可因假膜部位及范圍不同而異，咽部毒素吸收量最大，扁桃體次之，喉和氣管較少，假膜愈廣泛，毒素吸收量也愈大，病情也愈重，毒素吸附于細胞表面時，尚可為抗毒素所中和，若已進人細胞內(nèi)，則不能被抗毒素中和，故臨床上強調(diào)早期足量應用抗毒素，外毒素與各組織細胞結合后可引起全身性病理變化，其中以心肌，末梢神經(jīng)較著，心臟早期常擴大，心肌常有混濁腫脹及脂肪變性，以后可有多發(fā)性灶性玻璃樣變，心肌壞死及單核細胞浸潤，傳導束也可被累及，最后可有結締組織增生，偶見心內(nèi)血栓形成 ，神經(jīng)病變多見于周圍神經(jīng)，髓鞘常呈脂肪變性，神經(jīng)軸亦斷裂，感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)均可受累，但主要為運動神經(jīng)，第九和第十腦神經(jīng)最易受累，受損神經(jīng)很少壞死，因此白喉性麻痹幾乎均可恢復，腎臟可呈混濁腫脹及腎小管上皮細胞脫落，腎上腺可有充血：退行性變或出血，肝細胞可脂肪變性，肝小葉可有中央壞死。

預防

應采取以預防接種為主的綜合措施。
1.控制傳染源隔離，治療患者至癥狀消失后2次鼻咽部培養(yǎng)陰性，如無培養(yǎng)條件，在充分治療的情況下，可在病期2周時解除隔離，對密切接觸者應做鼻咽部培養(yǎng)并觀察7天，對未接受全程免疫的幼兒，最好給精制白喉類毒素和抗毒素同時注射，流行期間托幼機構及小學應認真進行晨間檢查，積極治療帶菌者，青霉素用普通劑量治療5～7天，集體兒童和成人機構內(nèi)的接觸者應留察7天，并作鼻咽拭子培養(yǎng)和白喉桿菌毒素試驗，成年人密切接觸者也應作這些檢查：
①培養(yǎng)和毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理，應隔離觀察，并用青霉素治療，一旦出現(xiàn)癥狀即用抗毒素。
②培養(yǎng)陽性，毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理。
③培養(yǎng)和毒素試驗均陰性者可解除留察。
④培養(yǎng)陰性，毒素試驗陽性者，應即給予預防接種。 2.提高機體免疫力 自動免疫：可用白、百、破混合菌苗或吸附精制白喉類毒素注射，被動免疫：白喉易感者因體弱或患病不能接受白喉類毒素注射而又接觸了白喉患者，可給抗毒素，成人1000～20000U肌內(nèi)注射，小兒1000U，有效期僅2～3周，人體對白喉的免疫力，決定于血中抗毒素水平，血清中含有10U/L即有保護作用，可采用白喉桿菌毒素(錫克)試驗，或間接血凝試驗及ELISA法檢測人群血清中抗毒素水平，了解人群抗毒素水平，有助于預測白喉流行之可能及程度，亦可測知預防注射的效果，人群免疫水平的高低與發(fā)病率呈負相關，我國一些地區(qū)抗毒素水平已達85%～95%，這些地區(qū)近期不會有白喉流行。

檢查

1.血象
白細胞增多，一般為(10～20)×109/L，中性粒細胞比例增加，重者可出現(xiàn)中毒顆粒。
2.細菌學檢查
在假膜與黏膜交界處涂抹，進行涂片 檢查和培養(yǎng)(呂氏培養(yǎng)基)，?？烧业礁锾m陽性桿菌或白喉桿菌，必要時可作白喉桿菌毒力試驗，試驗方法較多，可用豚鼠皮內(nèi)注射法：取豚鼠兩只，其中一只于試驗前注射250U抗毒素，然后兩只豚鼠均皮內(nèi)注射0.1ml待測菌液(培養(yǎng)于呂氏培養(yǎng)基18～24h后用5ml肉湯洗下來的菌液)，24～72h后，如未注射抗毒素之動物注射部位發(fā)生紅腫與壞死，而注射者無變化，則證明試驗菌種有毒力。
3.血清學檢查
采用熒光抗體法，在熒光顯微鏡下檢測白喉桿菌，可早期診斷。
4.亞碲酸鉀快速診斷法。
5.其他檢查
心電圖有助于發(fā)現(xiàn)中毒性心肌炎，尿素氮，肌酸酐，肝功能在肝，腎損傷時，出現(xiàn)變化。
6.中毒性心肌炎心電圖示P-R間期延長ST-T波改變。

治療

白喉西醫(yī)治療方法（僅供參考，詳細請詢問醫(yī)生）
1.病原處理
抗生素：首選青霉素，它能殺滅白喉桿菌。與抗毒素合用，可提高療效，縮短病程，使病原菌更快地陰轉，減少帶菌率。劑量為80萬～160萬U/次，2次/d肌內(nèi)注射，連用5～10天。對青霉素過敏者可用紅霉素。40～50mg/(kg?d)，分4次口服，用7～10天。 白喉帶菌者的處理 先作白喉桿菌毒力試驗，陽性者隔離，并用青霉素或紅霉素治療，劑量同前，不必用抗毒素。培養(yǎng)連續(xù)3次陰性后解除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢復期帶菌者如需作扁桃體摘除，必須在痊愈后3個月，心臟完全正常時進行。
2.藥物治療：
(一)白喉抗毒素：抗毒素為治療白喉的特效藥，可以中和局部病灶和血循環(huán)中的游離毒素，但不能中和已進入細胞的毒素，因此應盡早、足量應用。對高度 可疑或臨床病例，不必等待化驗結果，應及時給予?？苟舅氐膭┝繎鶕?jù)假膜的范圍、部位、中毒癥狀的輕重和治療早晚而定，假膜侵及范圍，輕、中型患者用3 萬～5萬U，重型患者用6萬～10萬U，咽白喉應減量，治療晚者應加量。
用法：注射前必須先作皮膚試驗。皮試陰性者應采取一次足量給予。目前認為靜脈注射優(yōu)于肌內(nèi)注射。可將10000U的抗毒素溶于5%葡萄糖注射液 100ml中靜脈滴注，15滴/min，無反應則可增快到2ml/min、3ml/min，最大可達到4ml/min。靜脈注射抗毒素血清量，成人不得超 過40ml(10000U的抗毒素為5ml血清)，小兒不超過0.8ml/kg體重。也可在皮試陰性后，先肌內(nèi)注射1/3～1/2抗毒素量，觀察 30min，如無反應，再將余量稀釋于葡萄糖注射液中靜脈滴注。如皮試陽性，則須用脫敏注射法。
抗毒血清注射可引起血清過敏反應，其臨床表現(xiàn)及處理措施如下：
①血清過敏性休克屬：第I型變態(tài)反應，雖很少見，但可引起死亡，注射后幾分鐘內(nèi)即可發(fā)生過敏性休克。
用藥：應立即靜脈注射腎上腺素0.5～1ml，繼以皮下注射1ml，同時肌內(nèi)注射抗組胺類藥物，如異丙嗪，病情嚴重者應盡快靜脈滴注氫化可的松或地塞米松。
②血清?。簩俚冖笮妥儜B(tài)反應，多發(fā)生于注射后7～14天。系由抗原抗體復合物引起。多從注射部位開始，然后遍及全身，患者可感奇癢。 用藥：近年來由于制品較純，血清病已很少見。治療可給苯海拉明或異丙嗪等，連服數(shù)天至皮疹消退。重癥者亦可用皮質(zhì)激素類藥物。
③即刻發(fā)熱反應：注射抗毒血清后24h內(nèi)，可出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱反應，給予對癥處理即可。如出現(xiàn)過高熱反應，可危及患者生命，須迅速采取有效的退熱措施。 用藥：并給肌注異丙嗪之類藥物。
(二)中毒癥狀嚴重者：應給予恰當?shù)膶ΠY處理。 如煩躁時可給鎮(zhèn)靜劑，或注射硫酸鎂，除鎮(zhèn)靜外，還能作用于神經(jīng)細胞的類脂質(zhì)，從而減低神經(jīng)細胞與白喉毒素的結合力。激素類藥物可減輕癥狀，如潑尼松龍、地塞米松、氫化可的松等，一般采用中等劑量。
并發(fā)心肌炎者，可給三磷腺苷40～80mg。大劑量維生素B1和維生素C也有必要。軟腭麻痹可給予鼻飼，呼吸機麻痹可給呼吸機呼吸。
3.其他治療
咽白喉伴呼吸道梗阻時，可采用直接喉鏡抽取假膜和分泌物;或喉部插管法，可解除喉頭部位的梗阻，如假膜已蔓延到氣管、支氣管，須行氣管切開，切開后 須嚴密觀察患者，及時抽取分泌物，預防窒息及肺炎的發(fā)生。病情好轉后及時拔管，以免喉頭或氣管狹窄。如無條件做氣管切開，又須緊急處理時，可用粗針頭在頸 前中線上，相當于甲狀軟骨下緣與氣管第一環(huán)狀軟骨之間刺入氣管，以協(xié)助通氣。
預后：
白喉預后好壞與病人年齡、病型、有無并發(fā)癥和治療的早晚有關。嬰幼兒的病死率較年長兒童和成人為高。重型咽白喉可產(chǎn)生嚴重中毒性癥狀，多在病后第2～3周出現(xiàn)中毒性心肌炎，是白喉的主要死因。喉白喉可引起窒息。

護理

白喉食療方
下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生 余甘子(油甘子)飲：油甘子、玄參、甘草等，每日約10克，開水泡，代茶飲。
青果蘿卜飲：青果3～5個劈開，鮮蘿卜(紅皮、白皮均可)半至1個切開，煮水代茶飲，連服數(shù)天。
蘆根蘿卜飲：蘆根30克，鮮蘿卜120克，蔥白7個，青橄欖7個，煮湯代茶，預防白喉。
馬蘭頭飲：馬蘭頭、金銀茶、甘草適量，煎汁代茶飲。
玉米麥冬飲：玉竹、麥冬、百合、石斛各15克，煎水連服1周。 用于白喉初愈，預防心肌炎及末梢神經(jīng)麻痹。
白喉患者飲食宜忌
1.流行季節(jié)可飲蘿卜汁、青果汁、鮮蘆根湯等，有預防作用。
2.發(fā)病期間，可細嚼醬茄子咽汁，飲絲瓜汁，化飲柿霜(3克)汁，均有治療作用。
3.忌辛辣刺激性和不易消化、下咽的生硬的油炸食品。

并發(fā)癥

白喉毒素雖然可以累及全身細胞，但心臟，神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟最為顯著，嚴重型白喉可并發(fā)心肌炎 或周圍神經(jīng)麻痹，偶爾也可發(fā)生中毒性腎炎。
(一)心血管系統(tǒng)
1.周圍循環(huán)衰竭
表現(xiàn)為惡心，嘔吐，面色蒼白，四肢厥冷，脈搏細弱，血壓下降等，如同時發(fā)生心肌損害，可使循環(huán)衰竭癥狀加重。
2.中毒性心肌炎
為本病最多見，最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于病程的第2～3周，但也有發(fā)生于第1周和第6周以后者，一般說來，毒血癥越重，心肌炎發(fā)生越早也越重，有些重癥患者經(jīng)治療后癥狀好轉，假膜脫落，但仍可發(fā)生心肌炎，表現(xiàn)為常衰弱無力，面色蒼白，煩躁不安，心律不齊，房室傳導阻滯，第一心音低鈍，嚴重者心臟擴大，肝臟腫大，尿量減少并有水腫，心電圖出現(xiàn)異常。
(二).周圍神經(jīng)麻痹
以運動神經(jīng)受損較多見，以軟腭麻痹最為常見，進流質(zhì)飲食嗆咳，腭垂反射消失，多發(fā)生于病程第3～4周，病情重者出現(xiàn)早，其次為眼肌麻痹，若動眼神經(jīng)受損，可出現(xiàn)眼瞼下垂，看不清近處的東西，展神經(jīng)麻痹可引起內(nèi)斜視，也可有面神經(jīng)麻痹，此外全身肌肉都可發(fā)生弛緩性麻痹，如頸肌，胸肌，肋間肌，四肢肌肉，導致相應的運動障礙，在病程第7～8周，偶可出現(xiàn)迷走神經(jīng)麻痹的癥狀，心率增快，大汗，分泌物增多，腸蠕動減少等，白喉引起的麻痹，基本上都能恢復而不留后遺癥，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復，有些人可出現(xiàn)感覺神經(jīng)受損的癥狀，如感覺異常，感覺過敏等，但較為少見。
(三)支氣管肺炎
多見于幼兒，常為繼發(fā)感染，咽白喉 患者，特別是假膜向下延伸到氣管，支氣管時，更有利于肺炎的發(fā)生，氣管切開后，若護理不嚴密，很容易發(fā)生。
(四).中毒性腎病
白喉患者尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)，紅細胞和管型雖較常見，但真正的急性腎炎 則少見，少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)尿毒癥，預后差。
(五)其他細菌繼發(fā)感染
可并發(fā)急性咽喉炎，化膿性中耳炎，淋巴結炎，敗血癥等。