腸結(jié)核

腸結(jié)核

腸結(jié)核為消化系統(tǒng)結(jié)核中最常見者，絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核病，特別是空洞型肺結(jié)核，據(jù)統(tǒng)計，25%～50%的肺結(jié)核病人可并發(fā)腸結(jié)核。腸結(jié)核的來源主要是食入性的，由于咽下含結(jié)核桿菌的痰液而引起，偶爾可以來自被結(jié)核桿菌污染的食物，亦可來源于血源性或腹腔，盆腔其他臟器結(jié)核的直接蔓延。發(fā)病年齡多為青壯年，女性多于男性，約為1.85:1。病理上分為潰瘍型，增生型及混合型。

癥狀

腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)在早期多不明顯，多數(shù)起病緩慢，病程較長，如與腸外結(jié)核并存，其臨床表現(xiàn)可被遮蓋而被忽略，因此，活動性腸外結(jié)核病例如出現(xiàn)明顯的消化道癥狀，應(yīng)警惕腸結(jié)核存在的可能性，本病主要臨床表現(xiàn)可歸納如下：
1.腹痛是本病常見癥狀之一，疼痛多位于右下腹，反映出腸結(jié)核好發(fā)于回盲部的病理特征;然而也可在中上腹或臍周，系回盲部病變引起的牽涉痛，經(jīng)仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛點，疼痛性質(zhì)一般為隱痛或鈍痛，有時在進餐時誘發(fā)，由于回盲部病變使胃回腸反射或胃結(jié)腸反射亢進，進食促使病變腸曲痙攣或蠕動加強，從而出現(xiàn)疼痛與排便，便后可有不同程度的緩解，在增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時，有腹絞痛，常位于右下腹，伴有腹脹，腸鳴音亢進，腸型與蠕動波。
2.大便習(xí)慣異常由于病變腸曲的炎癥和潰瘍使腸蠕動加速，腸排空過快，以及由此造成的繼發(fā)性吸收不良，因此腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一，腹瀉常具有小腸性特征，糞便呈糊樣或水樣，不含黏液或膿血，不伴有里急后重，一般每天排便約2～4次，如果病變嚴(yán)重，涉及范圍較廣，則腹瀉次數(shù)增多，有達每天十余次者，潰瘍涉及乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸時，大便可含黏液，膿液，但便血者少見，此外，間有便秘，大便呈羊糞狀，腹瀉與便秘交替，在增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。
3.腹部腫塊 主要見于增生型腸結(jié)核，系極度增生的結(jié)核性肉芽腫使腸壁呈瘤樣腫塊，在少數(shù)潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性結(jié)核性腹膜炎者，因其病變腸曲和周圍組織粘連，或包括有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，也可出現(xiàn)腹部腫塊，腹部腫塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕重不等的壓痛。
4.全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn)常有結(jié)核毒血癥，以潰瘍型腸結(jié)核為多見，表現(xiàn)輕重不一，多數(shù)為午后低熱或不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，患者倦怠，消瘦，蒼白，隨病程發(fā)展而出現(xiàn)維生素缺乏，脂肪肝，營養(yǎng)不良性水腫等表現(xiàn)，此外，也可同時有腸外結(jié)核，特別是腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)核性腹膜炎，肺結(jié)核的有關(guān)表現(xiàn)，增生型腸結(jié)核一般病程較大，但全身情況較好，無發(fā)熱或有時低熱，多不伴有活動性肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)。
5.腹部體征無腸穿孔，腸梗阻或伴有腹膜結(jié)核或增生型腸結(jié)核的病例，除在右下腹部及臍周有壓痛外，通常無其他特殊體征。

病因

細(xì)菌感染（45%）：MTB主要經(jīng)口傳染而侵入腸道，患者常為開放性肺結(jié)核，由于吞咽了自身含有MTB的痰液而致病，或者經(jīng)常與開放性肺結(jié)核病人共餐，缺乏必要的消毒隔離措施從而致病，少數(shù)情況下飲用未經(jīng)消毒的含有MTB的牛奶或乳制品也可引起原發(fā)性腸結(jié)核。
疾病因素（32%）：粟粒型結(jié)核時，MTB可經(jīng)血行播散而引起腸結(jié)核。腹腔內(nèi)結(jié)核病灶，如女性生殖器官結(jié)核和腎結(jié)核 直接蔓延可引起腸結(jié)核。
然而上述途徑獲得感染僅僅是致病條件，只有當(dāng)入侵的MTB數(shù)量多，毒力強，而人體免疫功能降低，腸道功能紊亂，局部抵抗力降低時才會發(fā)病。

預(yù)防

做好預(yù)防工作是防治結(jié)核病的根本辦法，并著重對腸外結(jié)核的發(fā)現(xiàn)，特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極的抗結(jié)核治療，盡快使痰菌轉(zhuǎn)陰，以免吞入含菌的痰而造成腸感染，必須強調(diào)有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣傳教育。

檢查

實驗室檢查
1.血象：潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血，無并發(fā)癥者白細(xì)胞計數(shù)正常，但淋巴細(xì)胞增多，90%的患者血沉明顯增快。
2.糞便檢查：潰瘍型腸結(jié)核糞便外觀糊狀，無黏液膿血，鏡檢可見少量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，糞便濃縮找到MTB同時痰菌陽性具有診斷意義，合并肺結(jié)核者痰菌可陽性，對診斷有參考意義。
3.結(jié)核菌素試驗：可為陽性或強陽性，強陽性對增生型腸結(jié)核診斷意義較大。
4.聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)：聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)又稱DNA體外擴增技術(shù)，PCR技術(shù)在基因水平上為結(jié)核病原學(xué)快速，敏感，特異診斷開辟了新的途徑。
影像學(xué)檢查
1.X線檢查：X線鋇餐造影包括雙重對比或鋇劑灌腸檢查對腸結(jié)核的診斷具有重要意義，鑒于鋇餐檢查除可明確胃腸的器質(zhì)性病變外，還可了解其功能性障礙，故應(yīng)屬首選，對有并發(fā)腸梗阻者，最好進行鋇劑灌腸，因為鋇餐可以加重腸梗阻，往往促使部分性腸梗阻演變?yōu)橥耆阅c梗阻;對病變累及結(jié)腸的患者宜加用鋇劑灌腸檢查，?？筛鼭M意地顯示結(jié)腸器質(zhì)性病變。
在潰瘍型腸結(jié)核，病變的腸段多有激惹現(xiàn)象，鋇劑進入該處排空很快，充盈不佳，病變上下兩端腸曲鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象，在回盲結(jié)核，由于盲腸和其鄰近回腸有炎癥，潰瘍，該處往往不顯影或顯影極差，回腸末段則有鋇劑潴留積滯，病變的腸段如能充盈，可因黏膜遭破壞而見皺襞粗亂，腸的邊緣輪廓不規(guī)則，且由于潰瘍，而顯鋸齒狀征象，當(dāng)病變發(fā)展過程中纖維組織增生，有時可見腸腔變窄，腸段收縮變形，回腸盲腸正常角度喪失，回盲瓣硬化并有盲腸內(nèi)側(cè)壓跡，此外，伴有腸功能紊亂常使鋇餐在胃腸道運動加快，于12h內(nèi)幾乎全部排空，小腸有分節(jié)現(xiàn)象，并見鋇影呈雪花樣分布，病變廣泛并涉及各段結(jié)腸者，其X線征象可酷似潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)，但結(jié)腸結(jié)核多同時累及回腸末端，病變則以結(jié)腸近段為主，下段即使累及，病變較輕。 增生型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為盲腸或同時升結(jié)腸近段，回腸末段的增生性狹窄，收縮與畸形，可見鋇影充盈缺損，黏膜皺襞紊亂，腸壁僵硬，結(jié)腸袋形消失，往往因部分梗阻而使近端腸曲明顯擴張。
2.乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查：一般腸結(jié)核患者不作為常規(guī)檢查措施，但在重癥患者病變涉及乙狀結(jié)腸下段或直腸者，可借助乙狀結(jié)腸鏡檢查和直視下采取活組織檢查，以明確潰瘍的性質(zhì)與范圍，對診斷與鑒別診斷有很大的幫助，用纖維結(jié)腸鏡檢查可察看升結(jié)腸，盲腸和回腸末段的病變，并可作活組織檢查及照相等，對本病診斷有重要價值，病變部可見腸壁僵硬黏膜充血，水腫，觸碰易出血，結(jié)節(jié)狀或息肉樣隆起，有時可見邊緣不規(guī)則的潛行潰瘍，黏膜活檢可有結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死或查到抗酸桿菌是確診最有力的依據(jù)。
3.腹腔鏡檢查：對腹腔無廣泛粘連，而診斷又十分困難的病例，可以考慮做腹腔鏡檢查，病變腸段漿膜面可能有灰白色小結(jié)節(jié)，活檢有典型的結(jié)核改變。

治療

(一)治療
腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合及防止并發(fā)癥發(fā)生，腸結(jié)核早期病變是可逆的，因此應(yīng)強調(diào)早期治療;如果病程已至后期，即使給予合理足時的抗結(jié)核藥物治療，也難免發(fā)生并發(fā)癥。
1.休息與營養(yǎng)：機體抵抗力的降低是結(jié)核發(fā)生，發(fā)展的重要因素，因此合理的休息與營養(yǎng)應(yīng)作為治療的基礎(chǔ)，以增強機體的抵抗力，對活動性腸結(jié)核須臥床休息，積極改善營養(yǎng)，必要時宜給靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療。
2.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療：抗結(jié)核藥物多達十幾種，一般認(rèn)為，抗結(jié)核藥物可分為殺菌藥和抑菌藥兩大類，前者指在常規(guī)劑量下，藥物在機體內(nèi)外的濃度高于在試管內(nèi)最低抑菌濃度10倍以上，否則是抑菌藥物，有人也習(xí)慣于將抗菌作用較強而副作用小的藥物劃為一線藥，其余均劃為二線藥，1987年全國結(jié)核病防治工作會議規(guī)定的一線藥物有異煙肼，鏈霉素，對氨柳酸鈉，氨硫脲，1992年國際防癆協(xié)會/世界衛(wèi)生組織研究小組主張將異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素，氨硫脲和乙胺丁醇列為抗結(jié)核的主要藥物。 藥物臨床運用應(yīng)堅持早期，聯(lián)用，適量，規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則，化療方案視病情輕重而定，過去一般以鏈霉素，異煙肼，對氨柳酸鈉為首選，進行長程標(biāo)準(zhǔn)化療，療程在1～2年，目前為使患者早日康復(fù)，防止耐藥性的產(chǎn)生，多采用短程化療，療程為6～9個月，一般用異煙肼與利福平兩種殺菌藥聯(lián)合，在治療開始1～2周即有癥狀改善，食欲增加，體溫與糞便性狀趨于正常，對嚴(yán)重腸結(jié)核，或伴有嚴(yán)重腸外結(jié)核者宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇聯(lián)合使用，療程同前。
(1)異煙肼INH：本藥具有強殺滅結(jié)核菌作用，列為首選和基本的抗結(jié)核藥物。
①制菌作用：其試管內(nèi)最低的抑菌濃度為0.005～0.5μg/ml，濃度稍高即有殺菌作用，其殺菌作用與細(xì)菌的生長繁殖有關(guān)，細(xì)菌的生長繁殖愈快，殺菌作用愈強，對靜止期的細(xì)菌，作用則較差，由于INH的分子穿透性強，能穿透細(xì)胞膜進入細(xì)胞內(nèi)和病變組織中，所以對細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)菌均有殺滅作用，同時，其殺菌作用也不受環(huán)境酸堿度的影響，故稱之為“全殺菌藥物”，其作用機制主要是抑制結(jié)核菌的脫氧核糖核酸的合成，單一用本藥時，易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥菌，細(xì)菌對INH產(chǎn)生耐藥性后，由于其致病力降低，耐藥菌又有不均一性(即部分細(xì)菌并不耐藥)細(xì)菌的環(huán)境再發(fā)生改變(如還有其他藥物環(huán)境或與其他細(xì)菌共存的情況)，以及耐藥菌生長繁殖時，就有可能恢復(fù)對藥物的敏感性即所謂“復(fù)歸”，故臨床上多不因查出細(xì)菌已對INH耐藥而停用本藥。
②體內(nèi)代謝：口服本藥后，在小腸內(nèi)迅速吸收，1～2h血漿濃度達高峰，半衰期約6h，INH進入人體后，主要在肝內(nèi)進行乙?；x，在乙酰轉(zhuǎn)化酶的催化下，與乙酰輔酶A反應(yīng)，脫去氨基，生成乙酰異煙肼，異煙酸腙型化合物而失去活性，只有一部分保留的游離INH繼續(xù)保持其抗菌作用，代謝物主要經(jīng)腎臟排出，乙?；乃俣扔忻黠@的個體差異，可分為快型，中間型及慢型，白種人多為慢型，黃種人多為快型，快型較慢型者療效稍差，但出現(xiàn)不良反應(yīng)較少。
③不良反應(yīng)：使用常規(guī)劑量時，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要的不良反應(yīng)有：
A.肝損害：常發(fā)生于老年人或大劑量服用時，一般可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者發(fā)生肝細(xì)胞性黃疸。
B.周圍神經(jīng)炎：多見于男性，大劑量服用者，表現(xiàn)為四肢感覺異常，腱反射遲鈍，肌肉輕癱，形成原因是由于INH的氨基與維生素B6的吡哆醛縮合成腙型化合物，致體內(nèi)維生素B6排出增加，造成維生索B6的缺乏，對大劑量服用本藥者加服維生素B6可以預(yù)防周圍神經(jīng)炎的發(fā)生，其他不良反應(yīng)有記憶力減退，頭暈，精神興奮或嗜睡等精神癥狀，故有癲癇病史者慎用，以免誘發(fā)。
此外，偶可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，少見的過敏反應(yīng)有藥疹，發(fā)熱，白細(xì)胞減少等。
④用法，劑量：常規(guī)劑量為300mg/d(4～6mg/kg)，間歇法用量增至15mg/kg，已證明本藥在血中高峰濃度較持續(xù)抑菌濃度殺菌效果更好，故采用頓服法。
(2)鏈霉素(SM)：
①制菌作用：對結(jié)核菌最低抑菌濃度為0.5μg/ml，在堿性環(huán)境中，對細(xì)胞外的生長代謝旺盛的結(jié)核菌有殺滅作用，但在酸性環(huán)境下，細(xì)胞內(nèi)以及生長代謝低下的結(jié)核菌無作用，所以是“半殺菌藥”，其作用機制主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。
②體內(nèi)代謝：肌內(nèi)注射后0.5～3h內(nèi)血濃度達高峰，濃度可達20μg/ml，半衰期2～3h，本藥易滲入胸腔及腹腔中，不易滲入腦脊液，但可由胎盤進入胎兒循環(huán)，本藥絕大部分腎臟排出，故腎功能障礙者慎用。
③不良反應(yīng)：常見的過敏反應(yīng)有皮疹，發(fā)熱，多發(fā)生在治療后第2～4周，發(fā)生過敏反應(yīng)時，應(yīng)立即停藥，否則可繼續(xù)加重，甚至發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性皮炎，過敏性休克則少見，主要的毒性反應(yīng)為第8對顱神經(jīng)的損害，可出現(xiàn)頭暈，惡心，嘔吐，共濟失調(diào)(前庭神經(jīng)損害癥狀)，耳鳴，耳聾(聽神經(jīng)損害癥狀)，一旦發(fā)生應(yīng)及時停藥，否則可造成不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)性耳聾，為避免毒性反應(yīng)的發(fā)生，要嚴(yán)格限制使用劑量，療程亦不宜過長，幼兒不會訴述聽力減退，在使用時須特別注意，對前庭神經(jīng)損害所出現(xiàn)的癥狀，可用泛酸鈣，硫酸軟骨素，三磷酸腺苷等治療，SM引起的常見毒性反應(yīng)還有口唇周圍麻木感，嚴(yán)重者頭面部和四肢也有麻木感，局部肌肉抽搐，這些不良反應(yīng)系因藥物中所含雜質(zhì)如甲醛鏈霉素，甲醛鏈霉胍等所致，如僅有一過性的口唇麻木感，可不必停藥，癥狀嚴(yán)重時要考慮停藥，SM對腎臟的損害多表現(xiàn)為蛋白尿及管型尿，使尿由酸性變?yōu)閴A性，可減少蛋白尿的發(fā)生，不妨礙治療，但對腎功能不良者慎用。
④用法，劑量：本藥只能肌內(nèi)注射，劑量不超過lg，一般成人使用0.75g/d，間歇使用時lg/d。
(3)利福平(RFP)：
①制菌作用：對結(jié)核菌的最低濃度為0.02-0.5μg/ml，口服治療劑量后血中濃度可為最低抑菌濃度的100倍，本藥對細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)菌，對繁殖期或靜止期的細(xì)菌都有殺菌作用，所以亦是“全殺菌藥”，本藥對非典型分枝桿菌也有良好的制菌作用，其作用機制是抑制結(jié)核菌的核糖核酸合成，單一用本藥時，細(xì)菌極易產(chǎn)生耐藥性，與其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥。
②體內(nèi)代謝：口服后吸收迅速而完全，2h血中濃度可達高峰，半衰期4h，有效濃度可維持8～12h，在膽汁中濃度很高，可達血中濃度的5～20倍，本藥進入腸中后，部分重行吸收，再從膽汁排出，開成肝腸循環(huán)，最后由糞便和尿中排出，進食后服RFP可減少或延緩藥物的吸收，故宜在空腹時頓服，如同時服PAS，巴比妥類藥物，亦可降低RFP的血濃度，本藥可通過胎盤影響胎兒，故妊娠婦女不宜使用。
③不良反應(yīng)：多發(fā)生在用藥后1～3月內(nèi)，常見的不良反應(yīng)為肝損害，多表現(xiàn)為一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高，同時伴有惡心，嘔吐，厭食，腹脹或腹瀉等胃腸道反應(yīng)，一般在數(shù)周后可漸消失，必須停藥者只占少數(shù)，老年人，肝病患者，嗜酒者用藥時，應(yīng)嚴(yán)密觀察其肝功能變化，與INH，PZA并用可加重肝損害，其他不良反應(yīng)如皮疹，發(fā)熱，氣促，休克等過敏反應(yīng)并不多見，本藥在高劑量，間歇使用時，血液中可產(chǎn)生利福平抗體，因而產(chǎn)生的免疫反應(yīng)和不良反應(yīng)較多見，除上述的胃腸道與皮膚反應(yīng)，還有“流感綜合征”，患者有頭痛，嗜睡，乏力，低熱等感冒樣癥狀，一般劑量愈大，間歇時間愈長，機體產(chǎn)生抗體愈多，發(fā)生的不良反應(yīng)也愈嚴(yán)重。
④用法，劑量：每天劑量450mg(體重在50kg以下)～600mg(體重在50kg以上)，早飯前1h頓服，間歇使用劑量600～900mg，每周2～3次。
(4)利福定(RFD)：是利福霉素的衍生物，我國1976年研制成功，試管內(nèi)制菌作用較RFP強10倍，對小白鼠的半數(shù)致死量僅為RFP的1/3，成人口服150～200mg/d，與RFP有交叉耐藥，不良反應(yīng)很少發(fā)生。
(5)吡嗪酰胺(PZA)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為12.5μg/ml，在體內(nèi)抗菌作用比在試管內(nèi)作用強，本藥在酸性環(huán)境中的抗菌作用較好，在中性和堿性環(huán)境中失去活性而無作用，并且，本藥在細(xì)胞內(nèi)抑制結(jié)核菌的濃度比在細(xì)胞外低10倍，對在巨噬細(xì)胞內(nèi)處于靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌有殺菌效果，因本藥對細(xì)胞外及在中性或堿性環(huán)境中的細(xì)菌無效，故也是“半殺菌藥”，本藥單一服藥時，極易產(chǎn)生耐藥菌，與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥，臨床上吡嗪酰胺與異煙肼或鏈霉素合用時具有較好的療效，可能是本品加強了后兩者抑菌作用的結(jié)果，該藥極易產(chǎn)生耐藥性，一般只用于短程治療。
②體內(nèi)代謝：服藥2h后，血中藥物濃度可達高峰，腦脊液中濃度可和血濃度相近，主要由尿中排出。
③不良反應(yīng)：主要的不良反應(yīng)為肝損害，有轉(zhuǎn)氨酶升高及胃腸道反應(yīng)等，有時發(fā)生關(guān)節(jié)痛，是由于本藥可引起尿酸排出減少，引起高尿酸血癥所致，過敏反應(yīng)有發(fā)熱，皮疹，日光過敏性皮炎等。
④用法，劑量：25～30mg/(kg?d)，一般為1.5～2g/d，間歇使用2～3g/d，頓服或分2～3次服。
(6)乙胺丁醇(EMB)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1～5μg/ml，與其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥，對已耐INH，SM的細(xì)菌仍有抑制作用，其作用機制是抑制細(xì)菌核糖核酸的合成。
②體內(nèi)代謝：口服吸收良好，2～4h血中藥物濃度達高峰，自尿和糞中排出，腎功能不良時，可引起蓄積中毒。
③不良反應(yīng)：很少見，大劑量服用可引起球后視神經(jīng)炎而致視力減退，影像模糊，中心暗區(qū)及紅綠色盲等，通常在停藥后，視力可恢復(fù)。
④用法，劑量：15～25mg/(kg?d)，一般在開始時25mg/(kg?d)，可與INH，RFP，同時1次頓服。
(7)對氨柳酸鈉(PAS)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1～10μg/ml，由于其制菌力較差，一般只作為輔助藥物，通常與INH與SM合用，既可增強藥物的殺菌作用，又可延緩耐藥菌的產(chǎn)生，其作用機制可能是干擾了結(jié)核菌的代謝過程。
②體內(nèi)代謝：口服吸收快，1～2h在血液中濃度可達高峰，分布迅速，但不易進入腦脊液中，在肝內(nèi)發(fā)生乙?；x，與INH合用時，可發(fā)生乙?；偁?，使INH乙?；瘻p少，而增加了游離INH的濃度，從而加強后者的療效，本品主要經(jīng)尿中排出。
③不良反應(yīng)：主要為胃腸道刺激癥狀，患者常因不能耐受而停藥，飯后服或同時用堿性藥，可減少胃腸道反應(yīng)，過敏反應(yīng)如皮疹，發(fā)熱，白細(xì)胞減少，剝脫性皮炎，多在治療后3～5周發(fā)生，對本藥過敏者?？烧T發(fā)對INH，SM也發(fā)生過敏反應(yīng)，臨床處理中應(yīng)予注意，本藥尚可引起肝損害，甲狀腺腫大，但均不多見。
④用法，劑量：常用劑量為8～12g/d，分次口服，本藥針劑可溶于5%葡萄糖液500ml中作靜滴，有利于病變的吸收和全身癥狀的改善，但必須注意本藥的新鮮配制和避光，嚴(yán)格無菌操作，劑量從4～6g開始，漸增到12g，每天或隔天1次。
(8)氨硫脲(TBl)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1μg/ml，半衰期48h，其作用機制尚未明確，臨床療效與對氨柳酸鈉相近，由于本藥生產(chǎn)容易，價格低廉，可取代PAS，單一服本藥極易產(chǎn)生耐藥菌，與乙(丙)硫異煙胺有單向交叉耐藥性，即耐本藥者對乙(丙)硫異煙胺仍敏感，而對后者耐藥者則對本藥不再敏感。
②體內(nèi)代謝：口服后吸收較慢，4h血中濃度才達高峰，從腎臟排出也較緩慢，說明在體內(nèi)有蓄積作用。
③不良反應(yīng)：出現(xiàn)較多嚴(yán)重，常見有胃腸道反應(yīng)，如惡心，嘔吐，厭食等;對肝臟，造血系統(tǒng)均有損害，嚴(yán)重的可有肝功損害，黃疸，粒細(xì)胞減少，貧血等，過敏反應(yīng)有皮疹，發(fā)熱，剝脫性皮炎，不良反應(yīng)的發(fā)生頻率與用藥劑量有明顯關(guān)系，故臨床應(yīng)用時要定期復(fù)查血，尿常規(guī)及肝腎功能。
④用法，劑量：每天口服劑量100～500mg，開始小量，漸增至足量。
(9)乙(丙)硫因胺(1314Th，1321Th)：
①制菌作用：兩藥的抗結(jié)核作用相同，其中1321Th的不良反應(yīng)少，易耐受，最低抑菌濃度為0.6～2.5μg/ml，兩藥相互可交叉耐藥，對已耐INH，SM，PAS的結(jié)核菌本藥仍有抑制作用，其作用機制均為抑制結(jié)核菌的蛋白質(zhì)合成。
②體內(nèi)代謝：服后吸收良好，3h血濃度達高峰，易滲透入胸，腹腔及腦脊液中，經(jīng)腎臟排出。
③不良反應(yīng)：常見的有胃腸道反應(yīng)及肝損害，與INH，RFP并用時，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量，少見的不良反應(yīng)有口腔炎，頭痛，痤瘡及精神癥狀等。
④用法，劑量：0.5～1.0g/d，一般不超過0.6g/d，分2～3次服，較易耐受。
(10)卡那霉素(KM)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為2.5～l0μg/ml，抗結(jié)核作用僅為SM的一半，其作用機制與SM同，可阻止結(jié)核菌蛋白質(zhì)合成。
②體內(nèi)代謝：口服不吸收，肌內(nèi)注射后吸收快，1～2h達血濃度高峰，可分布于各組織，但不能滲入正常的血腦屏障，從尿中排出。
③不良反應(yīng)：同SM的不良反應(yīng)，發(fā)生頻率更高，以往使用過SM者再用本藥，更易發(fā)生聽神經(jīng)損害。
④用法，劑量：常規(guī)劑量為lg/d，肌內(nèi)注射，高齡或腎功能不良者慎用，在靜滴或胸，腹腔注入時，由于吸收快可引起呼吸暫停，故應(yīng)注意緩注。
(11)卷曲霉菌(CPM)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1～8μg/ml，抗結(jié)核菌的作用為SM，EMB的一半，為INH的1/10，與1314Th相近，與SM無交叉耐藥，與KM，VM有交叉耐藥，其作用機制亦為阻止結(jié)核菌蛋白質(zhì)合成。
②機體代謝：口服不吸收，肌內(nèi)注射后吸收快，2h血中濃度達高峰，可分布于各組織，經(jīng)腎臟排出，腎功能不全時，藥物在血中含量較高，說明有蓄積作用。
③不良反應(yīng)：與SM不良反應(yīng)相似，并可有肝損害，嗜酸粒細(xì)胞增多也常見，曾有報告出現(xiàn)低鉀血癥和堿中毒，注射局部疼痛較重。
④用法，劑量：口服吸收不好，必須深部肌內(nèi)注射，每天劑量1g。
(12)其他：如紫霉素(VM)制菌作用弱，不良反應(yīng)與SM同，日用量為1g，肌內(nèi)注射，由于價高而效果差已不使用，又如環(huán)絲氨酸(CS)，制菌作用弱，不良反應(yīng)較重，且可引起精神紊亂，郁抑癥等不良反應(yīng)，現(xiàn)也已很少應(yīng)用。
用藥的選擇，一般以第一線藥物(鏈霉素，異煙肼，對氨柳酸鈉)為首選，用于初治病例，為延緩或防止耐藥性的產(chǎn)生，目前強調(diào)兩藥聯(lián)合治療，對腸結(jié)核病情嚴(yán)重者，或伴有嚴(yán)重的腸外結(jié)核患者宜3藥聯(lián)合應(yīng)用，其中對氨柳酸鈉可作靜脈滴注，抗結(jié)核藥物合理化療的原則，目前應(yīng)用的是“早期聯(lián)合，全程，規(guī)律，適量”5項原則。
近年來，在抗結(jié)核間歇治療方面進行了大量研究，認(rèn)為其優(yōu)點在于效果好，毒性少，費用低，一般主張每周2次的間歇給藥，效果良好，藥物選擇仍以聯(lián)合治療為原則，用藥劑量比連續(xù)給藥的單日劑量酌增加1倍，但鏈霉素，對氨柳酸鈉，卡那霉素及乙硫異煙胺因其毒性反應(yīng)較大，仍維持原單日量，也有主張先用每天連續(xù)療法，1/2～1月后繼以間歇療法，可提高治療效果。
3.對癥治療：腹痛可用顛茄，阿托品或其他抗膽堿能藥物，攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)補充液體與鉀鹽，保持水，電解質(zhì)與酸堿平衡，對不完全性腸梗阻的患者，除按上述對癥治療外，需進行胃腸減壓，以緩解梗阻近段腸曲的膨脹與潴留。
4.手術(shù)：適應(yīng)手術(shù)只限于并發(fā)癥的治療，包括以下各種情況：
(1)結(jié)核潰瘍發(fā)生穿孔。
(2)限局性穿孔伴有膿腫形成或瘺管形成。
(3)瘢痕引起腸狹窄或腸系膜縮短，造成腸扭曲。
(4)局部的增殖型結(jié)核引起部分腸梗阻。
(5)腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能滿意止血者，手術(shù)前及手術(shù)后均需進行抗結(jié)核藥物治療。
(二)預(yù)后
在抗結(jié)核藥出現(xiàn)之前，腸結(jié)核預(yù)后差，死亡率高，抗結(jié)核藥在臨床廣泛應(yīng)用以后，使腸結(jié)核的預(yù)后大為改觀，特別是對黏膜結(jié)核，包括腸結(jié)核在內(nèi)的療效尤為顯著，本病的預(yù)后取決于早期診斷及時治療，當(dāng)病變尚在滲出階段，經(jīng)治療后可完全痊愈，預(yù)后良好，合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，是決定預(yù)后的關(guān)鍵。

護理

1.〖材料〗鮮莧菜300克，田雞2只(約150克)，大蒜60克，扁豆60克，粳米60克。
〖用法〗先將田雞剝皮，去內(nèi)臟;其余各用料洗凈。把莧菜放入鍋內(nèi)，加清水適量，文火煲半小時，去渣取汁，放入粳米、扁豆、大蒜、田雞煲1小時，調(diào)味佐膳。
2.〖組成〗鮮馬齒莧1500 克、黃酒1250 毫升。
〖用法〗鮮馬齒苑洗凈搗爛，放人黃酒浸3～4 天，紗布濾取汁，貯于瓷瓶，每天飯前飲15～20 毫升。

并發(fā)癥

腸結(jié)核在慢性演進過程中，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥。
1.腸梗阻：是本病最常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在增生型腸結(jié)核，潰瘍型腸結(jié)核由于鄰近腹膜粘連使腸曲遭受牽拉，束縛和壓迫，或因腸潰瘍愈合而有瘢痕收縮，可使腸腔狹窄引起梗阻，梗阻多系慢性進行性，常為部分患者，程度輕重不等，遷延時間較長，可嚴(yán)重地影響患者營養(yǎng)狀況，少數(shù)可發(fā)展到完全性腸梗阻。
2.腸穿孔：發(fā)生率次于腸梗阻，居第2位，主要為亞急性或慢性穿孔，可在腹腔內(nèi)形成膿腫，潰破后形成腸瘺，急性穿孔較少見，常發(fā)生在梗阻近端極度擴張的腸曲，或見于有多段腸狹窄造成的閉鎖性腸梗阻，潰瘍型腸結(jié)核雖有腸曲周圍組織粘連，潰瘍一般不穿破進入游離腹腔，但在病情發(fā)展快，機體反應(yīng)差時，潰瘍可向深部穿透，引起急性穿孔。
3.其他：有腹膜炎，腸粘連，腸套疊和收縮性憩室等。