慢性硬腦膜外血腫

慢性硬腦膜外血腫

慢性硬腦膜外血腫較少見，系指?jìng)?～3周以上出現(xiàn)血腫者。一般而言，傷后13天以上，血腫開始有鈣化現(xiàn)象即可作為慢性血腫的診斷依據(jù)，本病以青年男性為多，可能是因?yàn)橛材X膜在顱骨上的附著沒有婦女、兒童及老人緊密，而易于剝離之故。好發(fā)部位與急性硬膜外血腫正好相反，即位于額，頂、枕等處為多，而顳部較少，究其原因，多系顳部血腫易致腦疝，故而病程發(fā)展較速。

癥狀

多見于青年男性。好發(fā)部位與急性或亞急性硬腦膜外血腫相似，多位于額區(qū)、頂區(qū)、枕區(qū)等處，位于顳區(qū)較少。病程一般在12～180天，平均25天，可以無癥狀或中間清醒期長達(dá)數(shù)月，數(shù)年，甚至數(shù)十年，幕上慢性硬膜外血腫常表現(xiàn)為進(jìn)行性頭痛，惡心、嘔吐，輕度嗜睡，動(dòng)眼、滑車神經(jīng)麻痹，視盤水腫以及偏癱、行為障礙等。幕下者則以頸部疼痛和后組腦神經(jīng)、小腦受累為主要表現(xiàn)。
1.意識(shí)障礙
患者受傷后的意識(shí)改變有以下五種類型：
（1）傷后一直清醒；
（2）傷后一直昏迷；
（3）傷后清醒隨即昏迷；
（4）傷后昏迷隨即清醒；
（5）傷后清醒后，有一中間清醒期，隨即又昏迷。
2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如持續(xù)增大，引起腦疝時(shí)，可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等典型征象。
3.顱內(nèi)壓增高
隨著血腫的體積增大，患者常有頭痛、嘔吐加劇。出現(xiàn)柯興反應(yīng)。如血壓增高、脈搏減弱，呼吸變慢等。

病因

(一)發(fā)病原因
慢性硬膜外血腫的致傷因素與急性者并無特殊之處，其不同者乃是病人傷后能較長時(shí)間地耐受血腫，且臨床癥狀表現(xiàn)十分遲緩，這可能與血腫的大小，形成速度，所在部位和病人顱腔容積的代償能力有關(guān)，故有出血源于靜脈的說法，此外，亦有人認(rèn)為是因外傷后引起的腦膜中動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤 破裂所致。
臨床上可發(fā)現(xiàn)少數(shù)遲發(fā)性硬腦膜外血腫：即首次CT掃描時(shí)無明顯影像異常，但在相隔幾小時(shí)甚至十多天之后再次CT掃描時(shí)，才發(fā)現(xiàn)血腫，這是指血腫的時(shí)間或病程的急緩，占整個(gè)硬腦膜外血腫的5%～22%，以男性青年較多，原因可能是患者頭部外傷時(shí)存在硬腦膜的出血源，但因傷后腦組織水腫 ，其他與此形成的血腫及某些引起顱內(nèi)壓增高的因素，形成了填塞效應(yīng)而對(duì)出血源有壓迫作用，但后來采用過度換氣，強(qiáng)力脫水 ，控制腦脊液漏 ，清除顱內(nèi)血腫及手術(shù)減壓等措施，或因全身性低血壓 的影響使顱內(nèi)高壓迅速降低，突然失去了填塞效應(yīng)，故而造成硬腦膜自顱骨剝離，遂引起遲發(fā)性硬腦膜外血腫。
(二)發(fā)病機(jī)制
慢性硬膜外血腫的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)人用出血速度來解釋血腫形成過程，Gallagher(1968)提出“靜脈出血”觀點(diǎn)，他認(rèn)為腦膜中靜脈的解剖位置比腦膜中動(dòng)脈更易受損，Burres(1979)亦發(fā)現(xiàn)在慢性硬膜外血腫病例術(shù)中動(dòng)脈是完好的，因此，他同意這種觀點(diǎn)，Iwakuma(1973)認(rèn)為在小兒病例中，帽狀腱膜下出血可經(jīng)骨折 縫與硬膜外腔相通，這也是形成慢性硬膜外血腫的機(jī)制之一，因?yàn)橛材ね庋[病例幾乎均合并有顱骨骨折 ，但Ford(1963)認(rèn)為靜脈出血不能造成硬膜剝離，故他不同意“靜脈出血”的觀點(diǎn)，Clavel(1982)認(rèn)為血腫的部位是造成慢性硬膜外血腫的最主要因素，發(fā)生在不常見部位的硬膜外血腫，因這些部位硬膜與顱骨結(jié)合比較緊密，不易短時(shí)間內(nèi)迅速形成血腫，他認(rèn)為用“出血源”來解釋慢性硬膜外血腫的發(fā)生是不全面的，因?yàn)樵谙喈?dāng)部分慢性硬膜外血腫病人術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有明確的出血源，Mclaurin及Duffner(1993)認(rèn)為血腫的部位，血腫大小，顱腔容積的代償作用，顱骨骨折及個(gè)體耐受差異是慢性硬膜外血腫形成的主要因素，而出血源則是次要的，因?yàn)?2%～67%的慢性硬膜外血腫位于額頂部，此部位的出血源多為靜脈竇，板障靜脈出血，緩慢出血過程所致的顱內(nèi)壓增高可因腦脊液的排出而代償，此處硬膜粘連緊密，不易迅速形成血腫，另外，硬膜外出血可通過顱骨骨折縫透入骨膜下或帽狀腱膜下而減少或吸收，顱骨骨折發(fā)生同時(shí)造成硬膜剝離而發(fā)生的滲血，形成慢性硬膜外血腫可解釋部分病例術(shù)中找不到出血源的原因，另外，有人提出外傷性假性腦膜中動(dòng)脈瘤破裂也是發(fā)生慢性硬膜外血腫的原因之一，有人復(fù)習(xí)14例假性腦膜中動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生硬膜外血腫，均表現(xiàn)為亞急性或慢性過程。 慢性硬腦膜外血腫的通常在早期呈血細(xì)胞凝集塊狀，后期在局部硬腦膜上形成一層肉芽組織，這些肉芽組織可在CT上顯示，僅有少數(shù)慢性血腫形成包膜及中心液化，但為時(shí)較久，一般約需5周左右。

預(yù)防

1.對(duì)頭部受傷的病人要提高警惕，不管傷重傷輕，都要及時(shí)到醫(yī)院診治，一般作X線頭部攝片，CT檢查就可明確診斷，急性病情者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，清除血腫。
2.本病病人如果處理得當(dāng)，不伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后均較好。

檢查

1.X線：絕大多數(shù)患者有顱骨骨折，骨折線往往穿越硬腦膜血管壓跡或靜脈竇。
2.CT掃描：慢性硬膜外血腫幾乎均發(fā)生在幕上，且主要發(fā)生在額，頂部，CT掃描可見腦表面的梭形高密度影，多數(shù)慢性硬膜外血腫在CT平掃 中呈雙凸球鏡片形低密度影，周界光滑，邊緣可被增強(qiáng)，亦可呈等密度或高密度影，強(qiáng)化CT掃描可減少漏診率，強(qiáng)化CT中慢性硬膜外血腫呈周邊高密度影，周邊強(qiáng)化除血腫部位硬膜本身強(qiáng)化外，還與硬膜外層表面形成富含血管的肉芽組織有關(guān)，血腫亦可有鈣化或骨化，絕大多數(shù)病人合并有顱骨骨折，其發(fā)生率要比急性硬膜外血腫更高文獻(xiàn)中報(bào)道合并顱骨骨折的發(fā)生率在75%～100%之間，平均為93%。
3.MRI：MRI診斷慢性硬膜外血腫更具有其特點(diǎn)，尤其是對(duì)小而薄的慢性硬膜外血腫發(fā)現(xiàn)率比CT要高，典型病例均表現(xiàn)為T1及T2像上均呈邊界銳利的梭形硬膜外高信號(hào)區(qū)。

治療

(一)治療
慢性硬膜外血腫可以自行機(jī)化、吸收。近年來越來越多的報(bào)道硬膜外血腫保守治療成功。但是，也有人強(qiáng)調(diào)均應(yīng)采取手術(shù)治療，其根據(jù)是手術(shù)效果良好，保守治療病例中偶有數(shù)月、數(shù)年后病情惡化或發(fā)生遲發(fā)性癲癇或再出血。
1.手術(shù)治療
對(duì)已有明顯病情惡化的患者，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)治療。除少數(shù)血腫發(fā)生液化，包膜尚未鈣化者，可行鉆孔沖洗引流之外，其余大多數(shù)患者須行骨瓣開顱清除血腫，達(dá)到暴露充分與不殘留顱骨缺損的目的，同時(shí)，利于術(shù)中查尋出血點(diǎn)和施行止血操作。對(duì)已液化的慢性硬膜外血腫可行鉆孔引流術(shù)，但多數(shù)情況下，為了清除機(jī)化的血凝塊或?qū)ふ页鲅磻?yīng)行開顱清除血腫。
2.非手術(shù)治療
對(duì)個(gè)別神志清楚、癥狀輕微、沒有明顯腦功能損害的患者，亦有人采用非手術(shù)治療，在CT監(jiān)護(hù)下任其自行吸收或機(jī)化。術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)入路與操作、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理與并發(fā)癥及其防治與急性、亞急性硬腦膜外血腫處理基本相同。
(二)預(yù)后
慢性硬膜外血腫的預(yù)后與診斷和治療是否延誤及恰當(dāng)有密切關(guān)系。該病的病死率及致殘率很低。絕大多數(shù)病人預(yù)后良好。綜合文獻(xiàn)報(bào)道83例病人，僅1例死亡，病死率為1.2%，有2例病人遺有永久性神經(jīng)功能缺陷。

護(hù)理

多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營養(yǎng)均衡，包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養(yǎng)素，葷素搭配，食物品種多元化，充分發(fā)揮食物間營養(yǎng)物質(zhì)的互補(bǔ)作用。

并發(fā)癥

本病如血腫持續(xù)增大，可引起腦疝，顱骨骨折等。