動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種。其特點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小，由于在動脈內(nèi)膜上積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。

主要累及大中型動脈，其臨床表現(xiàn)主要以受累器官的病象為主。

癥狀

主要是相關器官受累后出現(xiàn)的病象：分期和分類：

1.按病程階段分類：本病發(fā)展過程可分為4期，但臨床上各期并非嚴格按序出現(xiàn)，可交替或同時出現(xiàn)。(1)無癥狀期或稱亞臨床期：其過程長短不一，包括從較早的病理變化開始，直到動脈粥樣硬化已經(jīng)形成，但尚無器官或組織受累的臨床表現(xiàn)。(2)缺血期：由于血管狹窄而產(chǎn)生器官缺血的癥狀。(3)壞死期：由于血管內(nèi)急性血栓形成使管腔閉塞而產(chǎn)生器官組織壞死的表現(xiàn)。(4)纖維化期：長期缺血，器官組織纖維化萎縮而引起癥狀。

2.按受累動脈部位的不同，本病有：主動脈及其主要分支、冠狀動脈、頸動脈、腦動脈、腎動脈、腸系膜動脈和四肢動脈粥樣硬化等類別。

(一)一般表現(xiàn)：可能出現(xiàn)腦力與體力衰退。

(二)主動脈粥樣硬化大多數(shù)無特異性癥狀。主動脈粥樣硬化最主要的后果是形成主動脈瘤，以發(fā)生在腎動脈開口以下的腹主動脈處為最多見，其次在主動脈弓和降主動脈。腹主動脈瘤多在體檢時查見腹部有搏動性腫塊而發(fā)現(xiàn)，腹壁上相應部位可聽到雜音，股動脈搏動可減弱。胸主動脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲帶因喉返神經(jīng)受壓而麻痹引起聲音嘶啞、氣管移位或阻塞、上腔靜脈或肺動脈受壓等表現(xiàn)。主動脈瘤一旦破裂，可迅速致命。在動脈粥樣硬化的基礎上也可發(fā)生動脈夾層分離。

(三)冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病。

(四)顱腦動脈粥樣硬化顱腦動脈粥樣硬化最常侵犯頸內(nèi)動脈、基底動脈和脊動脈，頸內(nèi)動脈入腦處為特別好發(fā)區(qū)，病變多集中在血管分叉處。粥樣斑塊造成血管狹窄、腦供血不足或局部血栓形成或斑塊破裂，碎片脫落造成腦栓塞等腦血管意外(缺血性腦卒中);長期慢性腦缺血造成腦萎縮時，可發(fā)展為血管性癡呆。

(五)腎動脈粥樣硬化可引起頑固性高血壓，年齡在55歲以上而突然發(fā)生高血壓者，應考慮本病的可能。如發(fā)生腎動脈血栓形成，可引起腎區(qū)疼痛、尿閉和發(fā)熱等。長期腎臟缺血可致腎萎縮并發(fā)展為腎衰竭。

(六)腸系膜動脈粥樣硬化可能引起消化不良、腸道張力減低、便秘和腹痛等癥狀。血栓形成時，有劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。腸壁壞死時，可引起便血、麻痹性腸梗阻和休克等癥狀。

(七)四肢動脈粥樣硬化以下肢動脈較多見，由于血供障礙而引起下肢發(fā)涼、麻木和典型的間歇性跛行，即行走時發(fā)生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息后消失，再走時又出現(xiàn);嚴重者可持續(xù)性疼痛，下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失。如動脈管腔完全閉塞時可產(chǎn)生壞疽。

病因

發(fā)病原因：本病的發(fā)病原因上不完全明確，但通過廣泛而深入的病因?qū)W調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本病為多病因疾病，其危險因素包括：血脂異常，高血壓，吸煙，糖尿病和糖耐量異常，年齡因素，性別因素，遺傳因素等。

高血壓（25%）：臨床及尸檢資料均表明，高血壓患者動脈粥樣硬化發(fā)病率明顯增高。此可能由于高血壓時，動脈壁承受特殊高的壓力，內(nèi)膜層和內(nèi)皮細胞層損傷，低密度脂蛋白易于進入動脈壁，并刺激平滑肌細胞增生，引發(fā)動脈粥樣硬化。

高血脂癥（25%）：臨床資料表明，動脈粥樣硬化常見于高膽固醇血癥。實驗動物給予高膽固醇飼料可以引起動脈粥樣硬化。近年的研究發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白與極密度脂蛋白的增高和高密度脂蛋白的降低與動脈粥樣硬化有關。血中甘油三酯的增高與動脈粥樣硬化的發(fā)生也有一定關系。新近的研究發(fā)現(xiàn)脂蛋白a〔Lp(a)〕與動脈粥樣硬化的發(fā)生有密切關系。

吸煙（15%）：吸煙者血中碳氧血紅蛋白濃度可達10-20%，動脈壁內(nèi)氧合不足，內(nèi)膜下層脂肪酸合成增多，前列環(huán)素釋放減少，血小板易在動脈壁粘附聚集。此外，吸煙還可使血中高密度脂蛋白的原蛋白量降低，血清膽固醇含量增高，以致易患動脈粥樣硬化。此外，吸煙時煙霧中所含尼古丁可直接作用于心臟和冠狀動脈引起動脈痙攣和心肌受損。

糖尿?。?5%）：糖尿病者多伴有高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥，如再伴有高血壓，則動脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高。糖尿病者還常有血第Ⅷ因子增高及血小板活動性增強。第Ⅷ因子由動脈壁內(nèi)的細胞產(chǎn)生，該因子的增高表示內(nèi)膜的病變，血小板活動增加使其易在動脈壁上集聚，加速動脈粥樣硬化血栓形成和引起動脈管腔的閉塞。近年來的研究認為胰島素抵抗與動脈粥樣硬化的發(fā)生有密切關系，Ⅱ型糖尿病病人常有胰島素抵抗及高胰島素血癥伴發(fā)冠心病。

肥胖（10%）：也是動脈粥樣硬化的易患因素。肥胖可導致血漿甘油三酯及膽固醇水平的增高，肥胖者也常伴發(fā)高血壓或糖尿病，近年研究認為肥胖者常有胰島素抵抗，因而動脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高。發(fā)病機制對本病發(fā)病機制，有多種學說從不同角度來闡述，包括脂質(zhì)浸潤學說、血栓形成學說、平滑肌細胞克隆學說等。近年多數(shù)學者支持“內(nèi)皮損傷反應學說”。認為本病各種主要危險因素最終都損傷動脈內(nèi)膜，而粥樣硬化病變的形成是動脈對內(nèi)膜損傷作出的炎癥-纖維增生性反應的結(jié)果。Ross于1999年在他的損傷反應學說的基礎上明確提出動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病,指出動脈粥樣硬化是具有慢性炎癥反應特征的病理過程,其發(fā)展始終伴隨炎癥反應。動脈粥樣硬化炎癥學說的提出,實質(zhì)上是對動脈粥樣硬化發(fā)病機制研究的概括和啟示。病理生理動脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型肌彈力型動脈(如主動脈)和中型肌彈力型動脈(以冠狀動脈和腦動脈罹患最多，肢體各動脈、腎動脈和腸系膜動脈次之，下肢多于上肢)，而肺循環(huán)動脈極少受累。動脈粥樣硬化時動脈內(nèi)膜相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點和條紋、粥樣和纖維粥樣斑塊、復合病變3類變化。美國心臟病學學會根據(jù)其病變發(fā)展過程將其細分為6型：I型脂質(zhì)點、Ⅱ型脂質(zhì)條紋、Ⅲ型斑塊前期、Ⅳ型粥樣斑塊、V型纖維粥樣斑塊、Ⅵ型復合病變。從臨床的角度來看，動脈粥樣硬化的斑塊基本上可分為兩類：一類是穩(wěn)定型即纖維帽較厚而脂質(zhì)池較小的斑塊；而另一類是不穩(wěn)定型(又稱為易損型)斑塊，其纖維帽較薄，脂質(zhì)池較大易于破裂。而就是這種斑塊的破裂導致了心血管急性事件的發(fā)生。

預防

疾病預防：本病在一定程度上是生活習慣病，所以建立良好的生活習慣是預防本病的重要措施。

合理膳食，適量運動，禁煙限酒，規(guī)律生活，保持心情放松，積極治療原發(fā)疾病，均可以起到預防本病的作用。

檢查

1、患者常有血膽固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白減低，脂蛋白電泳圖形異常，多數(shù)患者表現(xiàn)為第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血癥。

2、X線檢查可見主動脈伸長、擴張和扭曲，有時可見鈣質(zhì)沉著。

3、動脈造影可顯示四肢動脈、腎動脈與冠狀動脈由于粥樣硬化所造成的管腔狹窄、病變部位及范圍。

4、多普勒超聲波檢查有助于判斷四肢動脈、腎動脈血流通暢情況。

治療

手術治療包括對狹窄或閉塞的血管，特別是冠狀動脈、腎動脈和四肢動脈施行再通或重建或旁路移植等外科手術，以恢復動脈的供血。用帶球囊的導管進行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術，將突入動脈管腔的粥樣物質(zhì)壓向動脈壁而使血管暢通;在此基礎上發(fā)展了經(jīng)皮腔內(nèi)血管旋切術、旋磨術、激光成形術等多種介入治療，將粥樣物質(zhì)切下、磨碎、氣化吸出而使血管再通。目前應用最多的還是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術和支架(STent)包括藥物洗脫支架植入術。其它療法

(一)藥物治療1.調(diào)整血脂藥物血脂異常的患者，經(jīng)上述飲食調(diào)節(jié)和注意進行體力活動3個月后，未達到目標水平者，應選用以他汀類降低TC和LDL-C為主的調(diào)脂藥，其他如貝特類、煙酸類、膽酸隔置劑、不飽和脂肪酸等。

2.抗血小板藥物抗血小板黏附和聚集的藥物，可防止血栓形成，可能有助于防止血管阻塞性病變病情發(fā)展，用于預防冠狀動脈和腦動脈血栓栓塞。最常用者為阿司匹林。

3.溶血栓和抗凝藥物對動脈內(nèi)形成血栓導致管腔狹窄或阻塞者，可用溶解血栓制劑，繼而用抗凝藥。

4.針對缺血癥狀的相應治療，如心絞痛時應用血管擴張劑及β受體阻滯劑等。

(二)中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療本病有著多靶向，整體調(diào)節(jié)，副作用小等優(yōu)勢，通過調(diào)節(jié)人體陰陽氣血和臟腑功能，中醫(yī)藥治療能夠延緩病程進展并改善患者的癥狀體征。不同醫(yī)家對于本病的病機觀點個有側(cè)重，但均認可本病的基本病機在于是臟腑功能虧損，痰瘀互結(jié)，虛實夾雜。治療時根據(jù)病情調(diào)整臟腑功能，活血化痰，通常能起到良好的療效?，F(xiàn)代藥理研究也表明，一些具有活血和補氣功能的藥物能夠起到保護血管內(nèi)膜，抗動脈粥樣硬化的作用，如丹參，黃芪，女貞子，杜仲等。

(三)一般防治措施

1.發(fā)揮患者的主觀能動性配合治療：樹立信心，長期堅持，積極配合治療。

2.合理膳食：控制膳食總熱量，以維持正常體重為度，40歲以上者尤應預防發(fā)胖。提倡飲食清淡，多食富含維生素C(如新鮮蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆類及其制品)的食物。盡量以花生油、豆油、菜籽油等植物油為食用油。已確診有冠狀動脈粥樣硬化者，嚴禁暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。合并有高血壓或心力衰竭者，應同時限制食鹽。

3.適當?shù)捏w力勞動和體育活動：對老年人提倡散步，做保健體操，打太極拳等，不宜勉強作劇烈活動。

4.合理安排工作和生活：生活要有規(guī)律、保持樂觀、愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠。

5.提倡不吸煙，不飲烈性酒：雖然少量低濃度酒能提高血HDL，但長期飲用會引起其他問題，因此不宜提倡。

6.積極控制與本病有關的一些危險因素：包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖癥等。預后本病預后隨病變部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無并發(fā)癥而不同。腦、心、腎的動脈病變而發(fā)生腦血管意外、心肌梗塞或腎功能衰竭者，預后不佳。

護理

飲食清淡，多食富含維生素C(如新鮮蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆類及其制品)的食物。

盡量以花生油、豆油、菜籽油等植物油為食用油。合并有高血壓或心力衰竭者，應同時限制食鹽。提倡不吸煙，不飲烈性酒。

并發(fā)癥

從動脈粥樣硬化的慢性經(jīng)過來看，受累動脈彈性減弱，脆性增加，其管腔逐漸變窄甚至完全閉塞，也可擴張而形成動脈瘤。

視受累的動脈和側(cè)支循環(huán)建立情況的不同，可引起整個循環(huán)系統(tǒng)或個別器官的功能紊亂。本病根據(jù)其發(fā)生的部位不同，可引起相應器官的受損和疾病，其中以冠心病，心絞痛和腦栓塞最為嚴重和常見。