輸尿管損傷

輸尿管損傷

由于輸尿管的管徑小和其柔韌性，并受背部肌肉和腹膜后脂肪及骨性結構的良好保護，因此，輸尿管損傷是泌尿生殖系最少見的損傷，在輸尿管損傷中，絕大多數(shù)為醫(yī)源性損傷，約占82%，其余為外源性損傷。
在外源性損傷中穿透傷約占90%，鈍性損傷約占10%。

癥狀

輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)決定于發(fā)現(xiàn)時間，單側或雙側損傷，感染存在與否以及尿瘺發(fā)生時間及部位。
1。
病史：
有盆腔手術和輸尿管腔內(nèi)器械操作損傷史或有嚴重的貫通傷史，手術損傷包括根治性全子宮切除術，巨大卵巢腫瘤切除術，結腸或直腸腫瘤根治術以及腹膜后纖維化松解術等。
2。
腰痛：
輸尿管被結扎或鉗夾損傷后，由于輸尿管全部和部分梗阻，導致腎，輸尿管積水而引起腰部脹痛，體檢時，患側腎區(qū)有壓痛及叩擊痛，上腹部可觸及疼痛和腫大的腎臟。
3。
尿瘺或尿外滲：
若術中未及時發(fā)現(xiàn)輸尿管被切斷或切開，術后可發(fā)生切口漏尿，陰道漏尿，腹腔積尿或腹部囊性腫塊等。
4。
無尿或血尿：
雙側輸尿管斷裂或被完全結扎后，可出現(xiàn)無尿癥狀，此類損傷易被及時發(fā)現(xiàn)，此外，部分患者還會出現(xiàn)血尿;但不出現(xiàn)血尿并不能排除輸尿管損傷的可能。
5。
發(fā)熱：
輸尿管損傷后，由于尿液引流不通暢或尿外滲等情況，可繼發(fā)感染或局部組織壞死時，此時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱等癥狀，當尿液滲入到腹腔時還可出現(xiàn)腹膜炎癥狀。
由于早期的癥狀和體征非特異性，所以對輸尿管損傷的診斷要高度警惕。
≥30%的病人沒有血尿。
先予靜脈尿路造影，如果造影結果無法作出結論，應進行逆行輸尿管腎盂造影。
偶爾是在手術室腹部探查過程中作出診斷。
若診斷不及時，臨床可表現(xiàn)為腸梗阻，尿液外滲，尿路梗阻，無尿和膿毒癥。

病因

外傷性損傷（25%）：
貫穿性損傷是輸尿管損傷最常見的原因，主要是槍傷或銳器刺割傷；非貫穿性損傷少見，多發(fā)生于車禍，高處墜落，常發(fā)生于骨盆，后腹膜的手術時，如結腸，直腸，子宮切除以及大血管手術，由于上述部位的解剖較復雜，手術野不清，匆忙止血，大塊鉗夾，結扎，就容易誤傷輸尿管。
醫(yī)源性損傷（75%）：
(1)手術損傷：
見于下腹部或盆部手術，以輸尿管下1/3段多見，經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管插管，擴張，取(碎)石等操作均可導致輸尿管損傷的發(fā)生，當輸尿管有狹窄，扭曲，粘連或炎癥時，還可能發(fā)生輸尿管被撕裂，甚至被拉斷，以婦科手術最多見，占醫(yī)源性損傷的50%以上。
(2)檢查器械損傷：
多見于輸尿管插管，套石，輸尿管鏡檢查等，致輸尿管穿孔或撕裂。
(3)放射性損傷：
高強度的放射性物質(zhì)引起輸尿管及周圍組織的充血，水腫及炎癥，最終因為局部瘢痕纖維化粘連而狹窄。

預防

一、手術輸尿管損傷預防要點：
(1)首先必須熟悉輸尿管的解剖與毗鄰器官的關系，尤其是上述易損傷的部位。
(2)剪開乙狀結腸側腹膜時，左側后腹膜的切開應在輸尿管的外側，盆腔部乙狀結腸右側腹膜的切開則應在輸尿管的內(nèi)側。
(3)在結扎腸系膜下動脈之前，應在左側髂總動脈分叉處找到左側輸尿管，在其右側找到右側輸尿管，并繼續(xù)向上顯露至乙狀結腸系膜根部，然后把左側輸尿管引向外側，在明視下結扎腸系膜下動脈，這樣便可避免損傷輸尿管。
(4)處理兩側直腸側韌帶之前，應將盆段輸尿管下段及膀胱牽開，若有必要可將雙側輸尿管向下顯露直至膀胱，同時將直腸向?qū)壬戏教崞?，在直視下貼近盆壁分束切斷側韌帶。
(5)術中始終要明辨解剖層次，操作輕柔，細心分離，避免大塊結扎，切忌盲目鉗夾止血，否則均有可能損傷輸尿管，要時刻注意輸尿管可能與結腸系膜粘連而被提起，因此在結扎切斷系膜血管時必須明確不是輸尿管后再切斷。
(6)若腫瘤較大，較固定，有盆腔炎病史，曾做過盆腔或下腹部手術，或盆腔放療病例，術前應作泌尿系造影檢查，以了解輸尿管有無移位，畸形或其他病變，必要時可進一步作膀胱鏡檢查和輸尿管逆行插管，以利于術中辨認輸尿管，手術中可先顯露正常部位的輸尿管，再根據(jù)其走行關系以便追蹤保護。
(7)為減少對輸尿管營養(yǎng)血管的損傷，手術中輸尿管只須顯露而不應游離，必須游離時亦不宜超過10cm，且須注意保持其外膜的完整，否則輸尿管的血供將受損，這是因為輸尿管的血液供應是多源性的，不同部位有不同的血液來源，由于血液來源不恒定，且少數(shù)輸尿管動脈的吻合支細小，故輸尿管手術時若游離范圍過大，可影響輸尿管的血運，有發(fā)生局部缺血，壞死的危險，由于供血到輸尿管的動脈多來自內(nèi)側，因此手術時應在輸尿管的外側游離，可減少血供的破壞。
(8)縫合盆底腹膜時要看清輸尿管并避開。
(9)手術結束關腹之前，應再次檢查雙側輸尿管的完整性，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并能立即修復，否則術后將釀成嚴重后果，且處理困難。
二、輸尿管受損傷時應盡早修復，保證通暢，保護腎臟功能，尿外滲應徹底引流，避免繼發(fā)感染，而輕度輸尿管粘膜損傷，可應用止血藥，抗菌藥物治療，并密切觀察癥狀變化，小的穿孔如能插入并保留合適的輸尿管內(nèi)支架管可望自行愈合。

檢查

外部暴力引起的輸尿管損傷90%表現(xiàn)為鏡下血尿，其他原因引起的輸尿管損傷行尿液檢查及其他檢查對診斷的幫助很小，除非雙側輸尿管梗阻，否則，血肌酐水平是正常的。
1.靜脈尿路造影：
95%以上的輸尿管損傷都能通過靜脈尿路造影確診，50%可定位輸尿管損傷部位的水平，可表現(xiàn)為輸尿管完全梗阻；輸尿管扭曲或成角；輸尿管斷裂，穿孔，而表現(xiàn)為造影劑外滲，病變上方腎盂輸尿管擴張。
2.逆行輸尿管插管和腎盂輸尿管造影：
當靜脈腎盂造影不能明確診斷或有疑問時，應配合逆行輸尿管插管和腎盂輸尿管造影以明確診斷。
3.超聲檢查：
可發(fā)現(xiàn)積水和尿外滲，是術后早期排除輸尿管損傷的較好檢查手段。
4.CT檢查：
由于損傷部位和性質(zhì)的不同，CT表現(xiàn)不同，盆腔手術造成的輸尿管破裂往往有造影劑外漏，CT掃描到高密度的腹水。
5.靛胭脂靜脈注射試驗：
手術中懷疑輸尿管有損傷時，由靜脈注射靛胭脂，藍色尿液就會從輸尿管裂口流出。
術中或術后作膀胱鏡檢查，并做靛胭脂靜脈注射時，如傷側輸尿管口無藍色尿液噴出，輸尿管插管至損傷部位受阻，多表示輸尿管梗阻。
6.美藍試驗：
通過導尿管注入美藍溶液，可鑒別輸尿管瘺與膀胱瘺，若膀胱或陰道傷口流出的液體仍澄清，可排除膀胱瘺。
7.排泄性尿路造影和電腦斷層掃描：
均可顯示輸尿管損傷處的尿外滲，尿漏或梗阻，逆行腎盂造影可顯示梗阻或造影劑外滲。
8.放射性核素腎顯像：
可顯示結扎側上尿路梗阻。

治療

(一)治療輸尿管損傷治療目的是恢復正常排尿通路，保護患側腎臟功能。
首先要判斷病人全身情況，是否合并其他臟器損傷，先予處理；當合并呼吸循環(huán)衰竭、低血容量時，應予糾正。
其治療原則為：
①術中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，若無污染，應施行一期修復手術。
②若損傷>24h，宜先行暫時性腎造瘺，引流外滲尿液，3個月后再行修復手術。
③輸尿管被誤扎者可行誤扎部位松解術；輸尿管遭切割或穿破者，可行局部修補術，并放置輸尿管支架引流。
④輸尿管損傷范圍<2cm者，可施行損傷段切除，并作輸尿管端端吻合術。
⑤上段輸尿管損傷，可行腎盂輸尿管吻合術；下段輸尿管損傷，可行輸尿管膀胱吻合術，<10cm的缺損可行膀胱肌懸吊腰肌術或膀胱壁瓣成形術；尿囊腫范圍廣或盆腔感染惡化宜先作引流，控制感染后再行輸尿管-輸尿管吻合術。
⑥中段輸尿管缺損明顯，可行自體腎移植術、回腸代輸尿管術或上尿路改道術。
⑦當輸尿管長期閉鎖，同側腎嚴重萎縮，合并腎性高血壓且對側腎正常，可行腎切除術。
⑧手術要求徹底清創(chuàng)，引流尿外滲，無張力匙狀吻合，縫合口無張力，不狹窄不漏尿。
放置輸尿管支架管及腹膜后引流管。
(二)預后早期診斷和及時正確的外科手術治療，輸尿管損傷的預后良好。
延遲診斷而導致感染、腎積水、膿腫和尿瘺形成則預后差。

護理

飲食要平衡、多樣化，除米面雜糧均衡食用外，要多吃綠色的新鮮蔬菜，常吃魚類、瘦肉、雞蛋、豆制品、牛奶、蒜、洋蔥、醋、水果等，少吃動物油及糖、奶油、不狂飲暴食，勿飲烈酒、咖啡和濃茶。

并發(fā)癥

(1)輸尿管狹窄：
可試行輸尿管插管，擴張或留置雙J形輸尿管支架引流管(F6)，依不同情況決定留置時間長短，狹窄嚴重或置管不成功，應視具體病情決定手術，進行輸尿管周圍粘連松解術或狹窄段切除術。
如輸尿管完全梗阻暫不能解除時，可先行腎造瘺術，1~2個月后再行輸尿管修復。
(2)尿瘺：
輸尿管皮膚瘺或輸尿管陰道瘺發(fā)生后3個月左右，傷口水腫，尿外滲及感染所致炎性反應消退，病人全身情況允許，應進行輸尿管修復，一般應找出輸尿管近端，游離后與膀胱或膀胱壁瓣吻合。
(3)其他：
對損傷性輸尿管狹窄所致嚴重腎積水或感染，腎功能重度損害或喪失者，若對側腎正常，可施行腎切除術。
貫通傷所致的輸尿管損傷常有明顯的并發(fā)傷，這些組織器官的損傷的發(fā)生率依次為小腸，結腸，肝，胰，膀胱，十二指腸，直腸和大血管，11例輸尿管中段槍傷中，6例并發(fā)髂靜脈損傷，鈍性輸尿管損傷幾乎均伴有骨折和(或)腎，膀胱及其他內(nèi)臟破裂和挫傷。