重癥急性呼吸綜合征

重癥急性呼吸綜合征

傳染性非典型肺炎（嚴重急性呼吸綜合征、重癥急性呼吸綜合征、非典、SARS）是由SARS冠狀病毒（SARS-CoV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome,SARS），臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；

本病為呼吸道傳染性疾病，主要傳播方式為近距離飛沫傳播或接觸患者呼吸道分泌物。

癥狀

1、潛伏期SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2~10天。

2、臨床癥狀急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進展狀態(tài)，主要有以下三類癥狀。

(1)發(fā)熱及相關(guān)癥狀常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒，肌肉酸痛，關(guān)節(jié)酸痛，頭痛，乏力，在早期，使用退熱藥可有效;進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱，使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀可有咳嗽，多為干咳，少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛，常無上呼吸道卡他癥狀，可有胸悶，嚴重者漸出現(xiàn)呼吸加速，氣促，甚至呼吸窘迫，呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。

(3)其他方面癥狀部分患者出現(xiàn)腹瀉，惡心，嘔吐等消化道癥狀。

3、體征SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征，偶有局部叩濁，呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。其他器官的改變：心：SARS患者心臟的肥大比較常見，一般表現(xiàn)為左右心均勻性增厚，心肌間質(zhì)水腫較明顯，間質(zhì)可有散在淋巴細胞及單核細胞浸潤，部分病例可見到心肌細胞空泡變性，灶性心肌炎改變或心肌小灶性壞死，嚴重的繼發(fā)感染如真菌感染也可累及到心臟。肝：多數(shù)病例可見腎小球明顯充血，腎小管上皮細胞變性，部分病例明小球毛細血管內(nèi)可見廣泛的纖維素性血栓，部分病例可見髓質(zhì)內(nèi)小灶狀壞死及淋巴細胞和單核細胞浸潤，腎間質(zhì)血管擴張充血，部分病例可見到因繼發(fā)感染所致的小化膿灶，偶見血管炎。腎上腺：部分病例可見腎上腺皮髓質(zhì)灶性出血，壞死，淋巴細胞浸潤，皮質(zhì)束狀帶細胞空泡變性和/或類脂含量減少。腦：腦組織可見不同程度的水腫，部分病例腦內(nèi)可見到散在的神經(jīng)元因性改變，嚴重者甚至可見腦組織壞死，部分神經(jīng)纖維可出現(xiàn)脫髓鞘現(xiàn)象。骨髓：多數(shù)患者造血組織中粒系及巨核細胞系統(tǒng)細胞數(shù)量相對減少，部分病例紅系細胞呈小灶狀增生。胃腸道：胃，小腸和結(jié)腸各段黏膜下淋巴組織減少，淋巴細胞稀疏，間質(zhì)水腫，部分病例胃可見表淺的糜爛或潰瘍。胰腺：間質(zhì)血管充血，部分病例間質(zhì)有輕度纖維組織增生和淋巴細胞浸潤，外分泌腺萎縮，酶原顆粒減少，部分胰島細胞變性。膽囊：未見明顯病變。睪丸：部分病例生精細胞變性，生精現(xiàn)象減少，可見間質(zhì)血管擴張，出血。前列腺，子宮，卵巢及輸卵管：未見明顯病變。除此之外，部分病例在肺，心，肝，腎，腦，腎上腺，橫紋肌等可見到以小靜脈為主的小血管炎病變，表現(xiàn)為血管壁及血管周圍的水腫，血管內(nèi)皮細胞腫脹和凋亡，血管壁纖維素樣壞死，血管壁內(nèi)及血管周圍單核細胞和淋巴細胞浸潤。

臨床分期

(一)早期一般為病初的1-7天，起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38℃，半數(shù)以上的患者伴頭痛，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，乏力等癥狀，部分患者可有干咳，胸痛，腹瀉等癥狀;但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音，X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。

(二)進展期多發(fā)生在病程的8～14天，個別患者可更長，在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶，氣促，呼吸困難，尤其在活動后明顯，X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變，少數(shù)患者(10%～15%)出現(xiàn)ARDS而危及生命。

(三)恢復(fù)期進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間，少數(shù)重癥患者可能在相當長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2-3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

病因

2003年4月16日，世界衛(wèi)生組織根據(jù)包括中國內(nèi)地和香港地區(qū)，加拿大、美國在內(nèi)的11個國家和地區(qū)的13個實驗室通力合作研究的結(jié)果，宣布重癥急性呼吸綜合征的病因是一種新型的冠狀病毒，稱為SARS冠狀病毒。

預(yù)防

1.控制傳染源
（1）疫情報告　我國已將重癥急性呼吸綜合征列入《中華人民共和國傳染病防治法》2004年12月1日施行的法定傳染病乙類首位，并規(guī)定按甲類傳染病進行報告、隔離治療和管理。發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告。做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。
（2）隔離治療患者　對臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進行隔離觀察和治療。
（3）隔離觀察密切接觸者　對醫(yī)學觀察病例和密切接觸者，如條件許可應(yīng)在指定地點接受隔離觀察，為期14天。在家中接受隔離觀察時應(yīng)注意通風，避免與家人密切接觸，并由衛(wèi)生防疫部門進行醫(yī)學觀察，每天測量體溫。
2.切斷傳播途徑
（1）社區(qū)綜合性預(yù)防　減少大型群眾性集會或活動，保持公共場所通風換氣、空氣流通；排除住宅建筑污水排放系統(tǒng)淤阻隱患。
（2）保持良好的個人衛(wèi)生習慣　不隨地吐痰，避免在人前打噴嚏、咳嗽、清潔鼻腔，且事后應(yīng)洗手；確保住所或活動場所通風；勤洗手；避免去人多或相對密閉的地方，應(yīng)注意戴口罩。
（3）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立發(fā)熱門診，建立本病的專門通道。
3.保護易感人群
保持樂觀穩(wěn)定的心態(tài)，均衡飲食，多喝湯飲水，注意保暖，避免疲勞，足夠的睡眠以及在空曠場所作適量運動等，這些良好的生活習慣有助于提高人體對重癥急性呼吸綜合征的抵抗能力。

檢查

一般實驗室檢查

一、外周血象白細胞計數(shù)一般正?；蚪档?常有淋巴細胞計數(shù)減少[若淋巴細胞計數(shù)<0.9×109/L，對診斷的提示意義較大;若淋巴細胞計數(shù)介于(0.9～1.2)×109/L，對診斷的提示僅為可疑];部分患者血小板減少。

二、T淋巴細胞亞群計數(shù)常于發(fā)病早期即見CD4+、CD8+細胞計數(shù)降低，二者比值正?；蚪档?。

三、胸部影像檢查病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)或/和雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進展趨勢，部分病例進展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。當肺部病變處于早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需第1～2天動態(tài)復(fù)查。若有條件，可安排胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。必須定期進行胸部X線影像學復(fù)查，以觀察肺部病變的動脈變化情況。

四、特異性病原學檢測

1、SARS-CoV血清特異性抗體檢測 發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體(若采用ELISA，則在發(fā)病21天后)。從進展期到恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學診斷意義。首份血清標本需盡早采集。

2、SARS-CoV RNA檢測 準確的SARS-CoV RNA檢測具有早期診斷意義。采用RT-PCR方法，在排除污染及技術(shù)問題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標本中檢出SARS-CoV的RNA，尤其是多次、多種標本和多種試劑盒檢測SARS-CoV RNA陽性，對病原學診斷有重要支持意義。

3、其他早期診斷方法 免疫熒光抗體試驗檢測鼻咽或氣道脫落細胞中SARS-CoV特異性結(jié)構(gòu)蛋白檢測，以及基因芯片技術(shù)等檢測方法，尚有待進一步研究。

治療

非典西醫(yī)治療方法雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機制仍不清楚，目前尚缺少針對病因的治療?；谏鲜稣J識，臨床上應(yīng)以對癥治療和針對并發(fā)癥的治療為主。

在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等)長期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。

(一)一般治療與病情監(jiān)測臥床休息，注意維持水電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化(不少患者在發(fā)病后的2～3周內(nèi)都可能屬于進展期)。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧(吸氧濃度一般為1～3L/min).根據(jù)病情需要，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度(SpO2)。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群(有條件時)和X線胸片等。

(二)對癥治療1、發(fā)熱>38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施，兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。2、咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。3、有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。4、腹瀉患者應(yīng)注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡。

(三)糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。應(yīng)用指征如下：①有嚴重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治3天以上最高體溫仍超過39℃;②X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;③達到急性肺損傷(ALI)或ARDS的診斷標準。具備以上指征之一即可應(yīng)用。成人推薦劑量相當于甲潑尼龍80～320mg/d，靜脈給藥具體劑量可根據(jù)病情及個體差異進行調(diào)整。當臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時，逐漸減量停用。一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給藥1～2周后可改變口服潑尼松或潑尼龍。一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程，應(yīng)同時應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護劑，還應(yīng)警惕繼發(fā)感染，包括細菌或/和真菌感染，也要注意潛在的結(jié)核病灶感染擴散。

(四)抗病毒治療目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對本病沒有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra咯匹那韋(Lopinavir)及利托那韋(Ritonavir)等。

(五)免疫治療胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高?；颊撸稍趪烂苡^察下試用。

(六)抗菌藥物的使用抗菌藥物的應(yīng)用目的是主要為兩個，一是用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷;二是用于治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染。鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用新喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對性地選用適當?shù)目咕幬铩?/p>

(七)心理治療對疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少患者擔心院內(nèi)交叉感染的壓力;對確診病例，應(yīng)加強關(guān)心與解釋，引導(dǎo)患者加深對本病的自限性和可治愈的認識。

重癥SARS的治療原則盡管多數(shù)SARS患者的病情可以自然緩解，但大約有30%的病例屬于重癥病例，其中部分可能進展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對重癥患者必須嚴密動態(tài)觀察，加強監(jiān)護，及時給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強營養(yǎng)支持和器官功能保護，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時處理合并癥。

1、監(jiān)護與一般治療一般治療及病情監(jiān)測與非重癥患者基本相同，但重癥患者還應(yīng)加強對生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測。當血糖高于正常水平，可應(yīng)用胰島素將其控制在正常范圍，可能有助于減少并發(fā)癥。

2、呼吸支持治療對重癥SARS患者應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測SpO2的變化?；顒雍骃pO2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)該給予及時的處理。

(1)氧療：對于重癥病例，即使在休息狀態(tài)下缺氧的表現(xiàn)，也應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，使SpO2維持在93%或以上，必要時可選用面罩吸氧。應(yīng)盡量避免脫離氧療的活動(如：上洗手間、醫(yī)療檢查等)。若吸氧流量≥5L/min(或吸入氧濃度≥40%)條件下，SpO2<93%，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負荷仍保持在較高的水平，均應(yīng)及時考慮無創(chuàng)人工通氣。

(2)無創(chuàng)正壓人工通氣(NIPPV)：NIPPV可以改善呼吸困難的癥狀、改善肺的氧合功能、有利于患者度過危險期，有可能減少有創(chuàng)通氣的應(yīng)用。其應(yīng)用指征為：①呼吸次數(shù)>30次/min;②吸氧5L/min條件下，SpO2<93%。禁忌證為：①有危及生命的情況，需要緊急氣管插管;②意識障礙;③嘔吐、上消化道出血;④氣道分泌物多和排痰能力障礙;⑤不能配合NIPPV治療;⑥血流動力學不穩(wěn)定和有多器官功能損害。NIPPV常用的模式和相應(yīng)參數(shù)如下：①持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，常用的壓力水平一般為4～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);②壓力支持通氣(PSV)+呼氣未正壓通氣(PEEP)，PEEP水平一般4～10cmH2O，吸氣壓力水平一般10～18cmH2O。吸入氣氧濃度(FiO2)<0.6時，應(yīng)維持動脈血氧分壓(PaO2)≥70mmHg，或SpO2≥93%。應(yīng)用NIPPV時應(yīng)注意以下事項：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時間)，間歇應(yīng)短于30分鐘。開始應(yīng)用時，壓力水平從低壓(如4cmH2O)開始，逐漸增加到承定的壓力水平;咳嗽劇烈時應(yīng)考慮暫斷開呼吸機管道以避免氣壓傷的發(fā)生;若應(yīng)用NIPPV2小時仍沒達到預(yù)期效果(SpO2≥93%，氣促改善)，可考慮改為有創(chuàng)通氣。

(3)有創(chuàng)正壓人工通氣：對SARS患者實施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：①使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，PaO2<70mmHg，并顯示病情惡化趨勢;②有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進行氣管插管搶救者。人工氣道建立的途徑和方法應(yīng)根據(jù)每個醫(yī)院的經(jīng)驗和患者的具體情況來選擇。為了縮短操作時間，減少有關(guān)醫(yī)務(wù)人員交叉感染的機會，在嚴格防護情況下可采用經(jīng)口氣管插管或纖維支氣管鏡誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管。氣管切開只有在已經(jīng)先行建立其他人工氣道后方可進行，以策安全。實施有創(chuàng)正壓人工通氣的具體通氣模式可根據(jù)醫(yī)院設(shè)備及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗來選擇。一般可選用壓力限制的通氣模式。比如，早期可選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)+PEEP、壓力控制(PC)或容量控制(VC)+PEEP，好轉(zhuǎn)后可改為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)+PEEP，脫機前可用PSV+PEEP。通氣參數(shù)應(yīng)根據(jù)“肺保護性通氣策略”的原則來設(shè)置：①應(yīng)用小潮氣量(6～8ml/kg)，適當增加通氣頻率，限制吸氣平臺壓35cmH2O;②加用適當?shù)腜EEP，保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡開張，避免肺泡在潮氣呼吸時反復(fù)關(guān)閉和開放引起的牽拉損傷。治療性PEEP的范圍是5～20cmH2O，平均為10cmH2O左右。同時應(yīng)注意因PEEP升高對循環(huán)系統(tǒng)的影響。在通氣的過程中，對呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的患者，應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜，必要時予肌松劑，以及防止氧合功能下降。下列鎮(zhèn)靜藥可供選用：①馬來酸咪達唑倉(MidazolamMaleate)，先予3~5mg靜脈注射，再予0.05～0.2mg維?kg-1?h-1持。②丙泊酚(Propofol)，先予1mg/kg靜脈注射，再予1～4mg?kg-1?h-1維持。在些基礎(chǔ)上可根據(jù)需要間歇使用嗎啡藥物，必要時加用肌松藥。肌松藥可選維庫溴銨(VecuroniumBromide)4mg靜脈注射，必要時可重復(fù)使用。

3、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于重癥且達到急性肺損傷標準的病例，應(yīng)該及時規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并改善肺的氧合功能。目前多數(shù)醫(yī)院使用的成人劑量相當于甲潑尼龍80～320mg/d，具體可根據(jù)病情及個體差異來調(diào)整。少數(shù)危重患者可考慮短期(3～5天)甲潑尼龍沖擊療法(500mg/d)。待病情緩解或/和胸片有吸收后逐漸減量停用，一般可選擇每3～5天減量1/3。

4、臨床營養(yǎng)支持由于大部分重癥患者存在營養(yǎng)不良，因此早期應(yīng)鼓勵患者進食易消化的食物。當病情惡化不能正常進食時，應(yīng)及時給予臨床營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)與胸外營養(yǎng)相結(jié)合的途徑，非蛋白熱量105～126KJ(25～30kcal)?kg-1?h-1，適當增加脂肪的比例，以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質(zhì)的入量為1～1.5g?kg-1?h-1，過多對肝腎功能可能有不利影響。要補充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。

5、預(yù)防和治療繼發(fā)感染重癥患者通常免疫功能低下，需要密切監(jiān)測和及時處理繼發(fā)感染，必要時可慎重地進行預(yù)防性抗感染治療。恢復(fù)期患者的追蹤和處理就SARS患者個體而言，恢復(fù)期隨診可以了解患者生理功能障礙和心理障礙的發(fā)生情況與嚴重程度，有助于制訂針對性強的處理和干預(yù)措施，最大程度地減輕對患者生理和心理的不利影響。更為重要的是，開展SARS患者恢復(fù)期的隨診工作，有助于更加全面地認識SARS，其結(jié)果對于預(yù)測今后SARS的流行規(guī)模、制訂合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后機體的自我修復(fù)規(guī)律具有重要的意義。在前一段我國內(nèi)地SARS的治療過程中，普遍大量應(yīng)用了多種藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，因此，隨診過程中應(yīng)注意區(qū)分某些異常是來自于SARS本身，還是來自于治療藥物。

(一)SARS恢復(fù)期患者主要生理功能障礙的追蹤和處理

1、肺功能障礙初步的隨診結(jié)果表明，相當數(shù)量的SARS患者在出院后仍遺留有胸悶、氣短和活動后呼吸困難等癥狀，這在重癥患者中尤為常見。復(fù)查X線胸片和HRCT可發(fā)現(xiàn)不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小，血氣分析可有PaO2下降，肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙(包括肺總量和殘氣量)和彌散功能減退。通常以HRCT的改變最明顯。值得注意的是，部分恢復(fù)期患者雖然有活動后呼吸困難，但X線胸片、HRCT和肺功能檢查卻無異常。病后體力下降及心理因素等綜合因素可能與氣促有關(guān)。因此，SARS患者尤其是重癥患者，出院后除應(yīng)定期復(fù)查X線胸片和HRCT外，還應(yīng)定期復(fù)查PaO2和肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能)。

2、肝腎功能損害部分SARS患者在出院后遺留有肝腎功能損害，但原因尚不清楚，不排除藥物性損害的可能。其中，以肝功能異常較為常見，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)的異常，大多程度較輕，無須處理，少數(shù)需要護肝治療。隨著出院時間的延長，一般均可恢復(fù)正常，很少遺留持久性肝功能損害。SARS患者出院后應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，直至正常或明確有其他原因為止。

3、骨質(zhì)疏松和股骨頭缺血性壞死骨質(zhì)疏松和股骨頭缺血性壞死在SARS患者恢復(fù)期并非罕見，尚未證實此種異常表現(xiàn)與SARS病變波及骨骼有關(guān)。主要發(fā)生于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，防治的關(guān)鍵在于嚴格掌握糖皮質(zhì)激素的使用指征、控制糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。對于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，出院后應(yīng)定期復(fù)查骨密度、髖關(guān)節(jié)X線片，特別是對有骨關(guān)節(jié)癥狀的患者，必要時還應(yīng)進行股骨頭MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)股骨頭的缺血性病變。

(二)SARS恢復(fù)期患者的心理障礙及干預(yù)措施

1、心理障礙特征根據(jù)現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果，相當一部分SARS患者在出院后仍然存在著心理障礙，值得關(guān)注。其心理障礙主要具有以下特征。

(1)行為層面SARS患者康復(fù)后不敢像以前一樣隨便探親訪友，擔心受到別人的拒絕;外出時不敢靠近人群，害怕可能再被傳染上什么疾病;回家后過分注意清潔，仔細洗衣洗手，惟恐將外界的細菌、病毒帶回家來;對自己的健康狀況十分敏感，害怕SARS后遺癥的出現(xiàn)。

(2)情緒層面SARS患者因為還沒有完全被周圍的朋友和鄰居所接納而感到自卑、苦惱和難過;對曾經(jīng)感染SARS的可怕經(jīng)歷不能忘卻，時時浮現(xiàn)在腦海中的情景令他們痛苦不堪;對自身健康的過分第三使他們對外界一直保持較高的警惕，害怕再次發(fā)生類似的可怕經(jīng)歷，因而時常感到焦慮，也對自己目前生活中出現(xiàn)的許多不適應(yīng)的行為感到苦惱。

(3)認知層面部分患者認為患上SARS的原因是自己沒有采取較好的防護措施，患病是對自己的一種懲罰;認為朋友和同事以前對自己那么好，可現(xiàn)在都不理不睬，周圍的人也不接納自己，社會變得不那么美好;認為SARS不會就這樣消失了，隨時還有可能再來，一定要采取更好的防護措施以避免它的發(fā)生;認為自己身上一定還有遺癥，因此總是感到軀體不適等等。

（4)常見的心理疾病SARS恢復(fù)期患者常見的心理疾病主要包括抑郁癥、強迫癥、焦慮癥、恐怖癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)等。產(chǎn)生以上這些心理障礙，既有因疾病本身造成的生理以致心理異常，也有因使用藥物造成的不良反應(yīng)。特別是大劑量、長療程應(yīng)用皮質(zhì)激素，在停用藥物后可產(chǎn)生一系列癥狀，如乏力，情緒低落等。

2、心理障礙的干預(yù)方案(1)門診隨訪對于已出院的SARS患者，采用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門診復(fù)查，填寫癥狀自評量表(SCL-90)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙調(diào)查量表、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)等量表，動態(tài)了解其心理狀況，同時采用面談方式簡要了解其是否需要心理幫助，對每一個隨訪個體建立一套相對完整的心理健康檔案，對于需要幫助的個體預(yù)約到門診進行咨詢和治療。

(2)門診心理咨詢與治療可采用個體咨詢治療與小組咨詢治療相結(jié)合的方式，有針對性地解決患者存在的心理問題，例如解釋恢復(fù)期患者不具有傳染性等。必要時可采用改善癥狀的藥物以配合心理治療。對于受一些因素影響不能來門診進行咨詢的患者，可以通過電話咨詢的方式對他們進行個體心理咨詢和治療。

(3)集體心理教育經(jīng)過較多人次的門診心理咨詢與治療后，根據(jù)SARS恢復(fù)期患者在不同時期存在的心理問題開設(shè)有針對性的集體心理健康教育，幫助他們了解自己并學會一定的自我調(diào)適方法。附：SARS恢復(fù)期患者隨診建議SARS患者出院后應(yīng)在有條件的單位集中進行隨診?；颊叱龀鲈?個月內(nèi)每2周至少應(yīng)隨診1次，出院2個月后可視個體情況適當延長隨診時間，必要時應(yīng)堅持隨診至出院后1年。隨診項目應(yīng)包括：①臨床癥狀及體格檢查;②一般項目：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、動脈血氣分析、T淋巴細胞亞群(有條件時)等，連續(xù)2次均正常的項目在下一次隨診時可不再復(fù)查;③肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能);④X線胸片和HRCT(必要時);⑤骨密度、髖關(guān)節(jié)X線片和股骨頭MRI(必要時);⑥血清SARS-CoV特異性抗體IgG;⑦心理狀態(tài)評價。兒童SARS的特點及診療注意事項(一)臨床表現(xiàn)的特點根據(jù)2003年北京地區(qū)SARS流行時的有限經(jīng)驗，與成人相比兒童SARS的發(fā)病率較低(占全部病例2%～5%)，臨床表現(xiàn)較輕。一般沒有嚴重的呼吸衰竭，不必進行機械通氣治療，沒有死亡病例和后遺肺纖維化樣改變;較少有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀;肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速;CD4+、CD8+細胞降低沒有成人患者嚴重;可以有輕度心肌和肝臟損害，但很快恢復(fù)。目前還沒有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據(jù)。

(二)診治注意事項兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性為以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應(yīng)注意排除。兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機構(gòu)通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛退縶，也不宜使用胸腺肽，對于兒童應(yīng)該更加嚴格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、劑量和療程。非典中醫(yī)治療方法本病符合《素問?刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學瘟疫、熱病的范疇。

其病因為疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他臟腑;基本病機為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正，防傳變。

1、辨證論治(1)疫毒犯肺證：多見于早期。

癥狀：初起發(fā)熱，或有惡寒;頭痛，身痛，肢困;干咳，少痰，或有咽痛;氣短，乏力，口干。舌苔白或黃，脈滑數(shù)。

治法：清肺解毒，化濕透邪?；痉郊皡⒖紕┝浚恒y花15g邊翹15g黃芩10g柴胡10g青蒿15g白蔻6g(打)炒杏仁9g生薏苡仁15g沙參15g蘆根15g加減：(1)無汗者加薄荷;(2)熱甚者加生石膏、知母;(3)苔膩者加蕾香、佩蘭;(4)腹瀉者去知母，加黃連、炮姜;(5)惡心嘔吐者加制半夏、竹茹。(2)疫毒壅肺證：多見于早期、進展期。

癥狀：高熱，汗出熱不解，身痛;咳嗽，少痰，胸悶，氣促;腹瀉，惡心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽;口干不欲飲，氣短，乏力;甚則煩躁不安。舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，宣肺化濕?；痉郊皡⒖紕┝浚荷?5g(先煎)　知母10g　灸麻黃6g　銀花20g　炒杏仁10g　生薏苡仁15g　浙貝10g　太子參10g　生甘草10g加減：(1)煩躁不安、舌絳口干者加生地、赤芍、丹皮;(2)氣短、乏力、口干重者去太子參加西洋參;(3)惡心嘔吐者加制半夏;(4)便秘者加全瓜蔞、生大黃;(5)脘腹脹滿，便溏不爽者加焦檳榔、木香。(3)肺閉喘憋證：多見于進展期及重癥SARS。

癥狀：高熱不退或開始減退;呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促;或有干咳，少痰，或痰中帶血;氣短，疲乏無力。口唇紫暗，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正。

基本方及參考劑量：葶藶子15g桑白皮15g黃芩10g全瓜蔞30g郁金10g萆解12g蠶砂10g(包)丹麥15g　敗醬草30g　西洋參15g加減：(1)氣短、疲乏、喘重者加山萸肉;(2)脘腹脹滿、納差者加厚樸、麥牙;(3)口唇發(fā)紺加三七、益母草。(4)內(nèi)閉外脫證：見于重癥SARS。

癥狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少;語聲低微，燥擾不安，甚則神昏，汗出肢冷?？诖阶习?，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細欲絕。

治法：益氣斂陰，回陽固脫，化濁開閉?；痉郊皡⒖紕┝浚杭t參10～30g(另煎兌服)炮附子10g山萸肉30g麥冬15g郁金10g三七6g加減：1神昏者上方送服安宮牛黃丸;2冷汗淋漓者加煅龍牡;3肢冷者加桂枝、干姜;4喉間痰鳴者加用猴棗散。

(5)氣陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)證：多見于恢復(fù)期。癥狀：胸悶、氣短，補疲乏力，動則氣喘;或見咳嗽;自覺發(fā)熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口干咽燥。舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細無力。

治法：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)?；痉郊皡⒖紕┝浚狐h參15g沙參15g麥冬15g生地15g赤芍12g紫菀15g浙貝10g麥芽15g加減：(1)氣短氣喘較重、舌質(zhì)暗者加三七、五味子、山萸肉;(2)自覺發(fā)熱或心中煩熱、舌暗者加青蒿、山梔、丹皮;(3)大便偏溏者加茯苓、白術(shù);(4)焦慮不安者加醋柴胡、香附;(5)失眠者加炒棗仁、遠志;(6)肝功能損傷轉(zhuǎn)氨酶升高者加茵陳、五味子。

2、中成藥的應(yīng)用應(yīng)當辨證使用中成藥，可與中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用。(1)退熱類：適用于早期、進展期發(fā)熱，可選用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒、小紫胡片(或顆粒)、紫銀口服液等。(2)清熱解毒類：適用于早期、進展期的疫毒卯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。注射劑可選用清開靈注射液、魚腥草注射液、雙黃連粉針劑、復(fù)方苦參注射液等?？诜┛蛇x用清開靈口服液(膠囊)、清熱解毒口服液(顆粒)、雙黃連口服液、金蓮清熱顆粒、苦某顆粒、葛根芩連微丸、梅花點舌丹、紫金錠等。(3)活血化瘀、祛濕化痰類：適用于進展期和重癥SARS的肺閉喘憋證。注射劑可選用丹參注射液、香丹注射液、川芎注射液、燈盞細辛注射液等?？诜┛蛇x用血府逐瘀口服液(或顆粒)、復(fù)方丹參滴丸、藿香正氣口服液(膠囊)、猴棗散等。(4)扶正類：適用于各期有正氣虧虛者。注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等。

并發(fā)癥

休克、心率紊亂或心功能不全、腎功能損害、肝功能損害、DIC、敗血癥、消化道出血等。