鱗狀細胞癌

鱗狀細胞癌

鱗狀細胞癌(Squamous-cell carcinoma, SCC, SqCC)簡稱鱗癌，起源于皮膚表皮及其附屬器(毛囊漏斗、皮脂腺導管、末端汗管)角質形成細胞，好發(fā)于頭皮、面部、頸和手背等暴露部位，早期即可呈潰瘍，又常繼發(fā)于慢性潰瘍或慢性竇道開口，或瘢痕部的潰瘍經久不愈而癌變。鱗狀細胞也和消化系統(tǒng)、肺部、和身體其他組織有聯(lián)系，而且鱗狀細胞癌也會在其他組織中出現(xiàn)，包括嘴唇、口腔、食道、膀胱、前列腺、肺部、陰道和子宮頸等處。盡管他們都統(tǒng)稱“鱗狀細胞癌”，但在不同位置上病發(fā)的鱗狀細胞癌會有癥狀、發(fā)病史、預后和癌癥治療方法的不同。


鱗狀細胞癌在組織學上和其他癌癥有所不同。它由鱗狀細胞的復制失控引起，或者細胞在復制或組織結構上異常有關，比如角蛋白、張力絲、細胞橋粒以及細胞和細胞之間的鏈接結構。

癥狀

常見于面部、頭皮、下唇、手背、前臂、陰部等處，尤其是皮膚與粘膜交界處更易發(fā)生。初起為暗紅色堅硬的疣樣小結節(jié)，表面毛細血管擴張，中央有角質物附著，不易剝離，用力剝后可出血，皮損逐漸擴大，形成堅硬的紅色斑塊，表面有少許鱗屑，邊境清楚，向周圍浸潤，觸之較硬，迅速擴大形成潰瘍，潰瘍向周圍及深部侵犯，可深達肌肉與骨骼，損害互相粘連形成堅硬的腫塊，不易移動，潰瘍基底部為肉紅色，有壞死組織，有膿液，臭味，易出血，潰瘍邊緣隆起外翻，有明顯炎癥，自覺疼痛，如發(fā)生在皮膚與粘膜交界處，固潮濕與摩擦更易出血，發(fā)展更快，可形成菜花狀，破壞性大，有明顯疼痛，易轉移，預后不良。
早期皮損常呈小而硬的淡紅色結節(jié)，邊界不清，表面光滑，但常演變?yōu)轲酄罨蛉轭^瘤狀，有時表面有鱗屑，腫瘤進行性增大。
根據(jù)腫瘤發(fā)展的快慢，腫瘤中央遲早會發(fā)生潰瘍，發(fā)展迅速的腫瘤直徑達到1～2cm大小之前就發(fā)生潰瘍，潰瘍表面呈顆粒狀，有壞死組織，易出血，潰瘍邊緣寬而高起呈菜花狀，性質堅硬，伴惡臭，發(fā)生于口唇的鱗癌90%發(fā)生于下唇，常為單個結節(jié)潰瘍性皮損，較皮膚鱗癌發(fā)展迅速，預后差，一般來講繼發(fā)于放射性皮炎，焦油性角化病，瘢痕，潰瘍，竇道者，其轉移遠較日光損傷，如日光性角化病為高；發(fā)生于口唇，陰莖，女陰者亦易于轉移。
原發(fā)性鱗癌少見，早期為一小的丘疹，結節(jié)狀或呈疣狀突起，淡紅色，表面粗糙，生長迅速易破潰并向周圍浸潤，多見于頭頂部，繼發(fā)性鱗癌多見，常在原有頭皮的慢性潰瘍 ，瘢痕等損害基礎上癌變所致。

病因

日光長期暴曬（19%）：
1948年Blum證明致癌射線是太陽光譜中波長為290～320mm的部分，日光中的紫外線侵害人體，導致細胞內DNA損傷和其修復能力的破壞而致皮膚癌，皮膚內的黑色素可以保護皮膚免受紫外線損傷，這就是白色人種易受紫外線損傷而好發(fā)皮膚癌的原因，而他們喜歡日光浴的習慣，也是造成發(fā)病率較高的原因之一，地球上空臭氧層變薄，形成臭氧洞，導致過多紫外線照射，可造成皮膚癌患者的增加。
化學物質刺激（18%）：
某些化學物質如砷，瀝青等可致皮膚鱗癌，與瀝青接觸的工人皮膚鱗癌的發(fā)病數(shù)比一般工人高出12倍左右如瀝青，煤焦油，石蠟，含有砷劑的化合物等均有致癌性，特別是導致鱗癌。
人類乳頭瘤病毒（15%）：
人類乳頭瘤病毒，特別是16，18，30和33型;免疫抑制，器官移植亦為誘發(fā)的重要因素。
遺傳因素（10%）：
遺傳亦為重要的發(fā)病因素，某些遺傳性皮膚病如色素性干皮病，白化病等有色人種鱗癌的發(fā)病數(shù)比白種人發(fā)病率高，國內孫紹謙等1956年報道191例皮膚癌，其中，鱗癌占78.5%，而德國Bosenberg 1953年報道133例皮膚癌中鱗癌僅占15%。
(一)發(fā)病原因
自從1775年Percival pott首次報道掃煙囪工人因接觸煤煙發(fā)生陰囊鱗癌以來，鱗癌的發(fā)病機制為人們所注意，許多致病因子均可誘發(fā)鱗狀細胞癌，主要為紫外線長期照射，其次為放射線損傷，熱損傷，致癌化學物質，如砷，多環(huán)芳香碳氫化合物，煤焦油，木餾油，石蠟，蒽，煙草焦油，鉻酸鹽等與鱗癌的發(fā)生有密切關系。
1.癌前期皮膚病
某些癌前期皮膚病如日光角化病，黏膜白斑，砷角化病，X線和鐳射線性皮炎等均易致鱗癌，以及其他慢性皮膚病，如疣狀表皮發(fā)育不良，慢性潰瘍，慢性竇道，慢性骨髓炎，慢性紅斑狼瘡，尋常狼瘡，萎縮硬化性苔蘚等均可誘發(fā)或繼發(fā)鱗癌。
2.放射線過量照射
在慢性皮炎的基礎上，如受到過量的放射線照射，亦可使皮膚發(fā)生癌變，長期與放射線接觸的工作人員，如缺乏保護措施，亦可以誘發(fā)皮膚癌癥。
3.瘢痕
各種創(chuàng)傷性瘢痕，尤其燒傷性瘢痕更易發(fā)生鱗癌。
4.繼發(fā)于慢性皮膚病變
某些慢性皮膚病，如尋常狼瘡，紅斑狼瘡，黏膜白斑，慢性潰瘍或竇道，燒傷瘢痕，射線皮炎，慢性肉芽腫疣狀表皮發(fā)育不良，慢性骨髓炎，萎縮硬化性苔蘚等均可誘發(fā)或繼發(fā)鱗癌。
(二)發(fā)病機制
1.組織病理所見
癌細胞大致有以下三種：
(1)已分化的棘細胞：與正常棘細胞不同，瘤細胞體積較大，呈多邊形，短梭形或不規(guī)則形，胞漿豐富，有細胞間橋，伊紅染色，不均勻，若內含糖原，細胞透明呈空泡狀；胞核大小及染色深淺不一，有多核，巨核和較多核分裂象。
(2)角化細胞：單個或簇集成團，癌細胞團塊的中央出現(xiàn)角化珠，由同心層狀排列(如洋蔥狀)的角化物質構成，胞核較大，深染，胞漿深紅，示嗜酸性，完全或不完全角化，此為鱗狀細胞癌的特征性的結構。
(3)未分化或低分化梭形細胞：細胞體積較小胞漿少;胞核深染，細胞間無網(wǎng)狀纖維。
上述幾種癌細胞常相互混雜，排列成乳頭狀，巢狀，條帶狀或假腺樣結構。
2.鱗癌一般分化較好，高分化的鱗癌約占75%，癌細胞呈乳頭狀，巢狀，條索狀或腺樣結構，可浸潤至真皮層或皮下組織，按癌細胞分化程度分4級：
(1)Ⅰ級：分化成熟的鱗癌，具有細胞間橋和癌珠，癌珠為鱗癌特征性結構，是由同心性排列的角癌細胞組成。
(2)Ⅱ級：以棘細胞為主要成分，并具有明顯的異形性，包括癌細胞體增大，核大小不等，染色深淺不一，核分裂多見，癌珠少，且其中央有角化不全。
(3)Ⅲ級：細胞分化差，皮表層大部分細胞排列紊亂，細胞體積增大，核大異形明顯，核分裂多見，無癌珠，但有個別細胞呈角化不良，病變在表皮內呈輻射狀擴展，浸潤真皮較晚。
(4)Ⅳ級：為未分化型，無棘細胞，無細胞間橋和癌珠，癌細小呈梭形，核細長染色深，并有壞死和假腺樣結構，少數(shù)呈鱗狀細胞和角化細胞，可作為診斷依據(jù)。
3.Broders分類 根據(jù)未分化細胞在癌細胞中所占的百分比，侵襲性鱗狀細胞癌分為四級。
(1)Ⅰ級：瘤組織不超過汗腺的水平，未分化細胞<25%，角珠較多。
(2)Ⅱ級：未分化細胞<50%，只有少數(shù)角珠，角珠中心角化細胞較少，非典型細胞稍多，癌細胞團界限不清。
(3)Ⅲ級：未分化細胞<75%，無角珠，可見較大的角化不良細胞，胞漿深紅，核深染，核分裂象多且不典型;
(4)Ⅳ級：未分化細胞>75%，無角化，腫瘤細胞不典型，無細胞間橋，診斷較困難。
未分化細胞所占比例越大，惡性程度越高，除此之外，侵襲的深度也是估計惡性程度的一個重要因素，在低度惡性的鱗狀細胞癌中，罕見癌細胞侵入到汗腺以下的組織。
按Broders分類，鱗狀細胞癌大多為分化較高的Ⅰ或Ⅱ級，分化低的Ⅲ或Ⅳ級少見。

預防

鱗癌為高度惡性腫瘤，預后極差，預防主要是針對可能的誘發(fā)病因進行，去除致病因子和誘因是預防本病的關鍵，平時注意避免過度日曬和紫外線，X線照射，及頻繁接觸砷，瀝青等化學物質，對長期不愈的慢性潰瘍或黏膜白斑等要積極治療并定期檢查，有助于防止鱗狀細胞癌的發(fā)生。

檢查

肉眼觀察：形態(tài)多不規(guī)則，質地較硬，無包膜，與周圍組織無界限，剖面實質性，呈灰白色，中心常有壞死區(qū)。
鏡檢：腫瘤細胞的形態(tài)及結構與其他地位的鱗狀細胞癌相同，中，高分化者可見細胞間橋及角化珠;低分化角化不明顯，無粘液細胞，亦無腺管樣結構。
組織病理檢查腫瘤由不規(guī)則表皮細胞團塊構成，向真皮增生，瘤團由不同比例的正常鱗狀細胞和非典型(間變)鱗狀細胞構成，非典型鱗狀細胞大小和形狀不一，核增生，染色深，出現(xiàn)非典型性核絲分裂，細胞間橋消失，出現(xiàn)個別細胞角化不良和角珠形成(瘤細胞作同心圓排列，自周圍逐漸向中心處不完全或完全角化)，腫瘤惡性程度愈高則細胞分化程度越低，角珠形成愈少，細胞間橋愈少，真皮內炎癥反應較輕，反之則細胞分化較高，細胞間橋存在，角珠較多，真皮炎癥反應重。

治療

(一)治療
早期診斷為治療成功的關鍵。治療應徹底，以免發(fā)生轉移?？筛鶕?jù)腫瘤的大小、組織分化程度、患者年齡和身體狀態(tài)，選用適當?shù)闹委煼桨福∕ohs顯微外科、放射療法、電干燥療法、光動力療法、β蘿卜素、干擾素和損害內注射氟尿嘧啶、腎上腺素凝膠或博來霉素等。已經轉移或晚期患者，可試用順鉑(cisplatin)，多柔比星(阿霉素)或博來霉素(bleomycin)治療。由于鱗狀細胞癌有轉移性，危及生命，因之治療必須徹底。治療方法較多，但在病情允許的情況下，仍以早期手術切除效果較好。
1.手術治療
頭皮鱗癌宜采用一次手術切除。對于病損較小、分化良好的腫瘤應首選手術切除，一期縫合。病損范圍較大者，切后應做皮瓣轉移或植皮術。切除時至少應包括周圍0.5～1.0cm的正常皮膚，應深達皮下脂肪層或筋膜層，原則是盡可能作廣泛根治。未侵及顱骨者，作頭皮全層切除，已侵犯顱骨者應切除顱骨并擴大到正常顱骨1cm，若已累及板障和內板，則切除范圍還應更大些。缺損顱骨范圍不大者，一般不作修補。頭皮作松解轉移皮瓣縫合，缺損較大者作植皮術。切除組織應做病理檢查，以明確是否切除干凈。如果未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，一般不做預防性淋巴結切除。此法能較徹底地一次切除癌腫，創(chuàng)面愈合快。缺點是，對發(fā)生在暴露部位或較大的癌腫經切除后，瘢痕常會影響美容和功能。
晚期鱗癌，有較深浸潤或已發(fā)現(xiàn)有淋巴轉移時，除廣泛徹底切除局部病灶外，還需作區(qū)域性淋巴清掃術。手術前后還應考慮采用全身性化療，或區(qū)域性灌注法化療。
2.淋巴結清掃
鱗癌手術切除后的選擇性區(qū)域淋巴結清掃術(ERND)很難決定。如下唇部鱗癌，在捫出有淋巴結組，和未能捫出淋巴結而進行預防性清掃組比較時，二組無顯著區(qū)別。故此，預防性清掃不是最必需的選擇，而應依據(jù)患者的年齡、癌的發(fā)生部位、浸潤程度和癌細胞分化程度作出最佳決策。
3.放射治療
凡不適宜手術或有手術禁忌者，可選用X線或鐳γ線治療。適用于年老體弱者、手術禁忌證者、發(fā)生在瘢痕組織上或血液供給不足部位的癌腫、少結締組織(如外耳、手指等)部位的癌腫，或癌已侵犯軟骨或骨骼(如在頭皮或耳郭)，或轉移到淋巴結的癌腫。
(1)X線治療：根據(jù)病灶大小、深淺來決定劑量與療程，分區(qū)治療比較安全，大多不影響外觀和功能。小于2cm并相當淺的病灶可采用2～3周短療程的接觸分區(qū)治療;直徑小于5cm而厚度不超過0.5cm的采用中度X線、2～3周或3～5周的長療程分區(qū)治療;大于以上面積或超過以上厚度的病灶采用深度X線、3～5周的分區(qū)療法。接觸治療用50kV;中度X線治療用120～140kV;深度X線治療用160～180kV。分區(qū)治療按以上條件給予2、3、4Gy，少數(shù)為5Gy?？倓┝繛?5～60Gy。
(2)鐳治療：同X線治療。雖較X線治療操作繁瑣，但對某些特殊部位如手背或足部等則有其優(yōu)越性。
4.藥物化療
(1)局部用藥：河南省有以皮癌凈為主，中西醫(yī)綜合治療皮膚癌取得了較好效果的報導。也有外用三氯醋酸、足葉草脂或氟尿嘧啶軟膏者，但因其可靠性不易掌握，容易復發(fā)。
(2)全身用藥：肌肉或靜脈注射博來霉素(爭光霉素)，1次/d，每次15mg，總量為600～900mg。對于已有轉移的鱗狀細胞癌以順鉑、多柔比星(阿霉素)聯(lián)合治療效果最好。全身用藥反應較大，故作為輔助治療。
5.刮除及電干燥術
適用于分化良好、瘤體較小者。治愈率與手術者的經驗和技術有關。
6.冷凍治療
利用液氮等接觸皮損，使瘤組織凍融而發(fā)生破壞。本法不用麻醉，操作簡便，有報告治愈率可達80%以上。但冷凍后皮損處多發(fā)生水腫，愈合較慢。
7.激光治療
適用于小而淺表病灶。利用二氧化碳激光束的高溫破壞腫瘤組織，僅用于老年體衰，不能接受手術的患者。
近年來應用激光和血卟啉衍生物相結合來診斷和治療鱗癌，取得了較好療效。它是將此種光敏劑(HpD)注入人體后，借助于一定波長的激光去活化光敏劑，使它產生光動力反應，以達到確定腫瘤部位和消滅癌瘤的目的。
8.Mohs外科手術
適用于體積較大，部位較深的皮損。復發(fā)率低。本法在國外已較廣泛采用，但因費時費力，在我國尚未被普遍采用。
(二)預后
與鱗狀細胞癌的分化程度、發(fā)生部位、病程、治療方法及患者全身狀況有關。如果腫瘤分化較好，并且早期徹底切除，則預后尚好。如果分化不好，或已發(fā)生轉移，則預后不良。發(fā)生于口唇的鱗癌90%發(fā)生于下唇，常為單個結節(jié)潰瘍性皮損，較皮膚鱗癌發(fā)展迅速，預后差。

護理

多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營養(yǎng)均衡，包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養(yǎng)素，葷素搭配，食物品種多元化，充分發(fā)揮食物間營養(yǎng)物質的互補作用。

并發(fā)癥

隨著腫瘤的發(fā)展，可能并發(fā)軟骨，肌肉，骨骼等部位損害，并可轉移至淋巴結。
1.感染 潰瘍是鱗狀細胞癌的主要臨床特征，癌前常有慢性潰瘍并感染，亦可在癌后并發(fā)感染，感染時，壞死組織分解產生惡臭。
2.骨髓炎 或骨膜炎 鱗狀細胞癌向深部浸潤時，可累及下方深部的骨骼組織，發(fā)生骨髓炎或骨膜炎。