咯血

咯血

咯血是指氣管、支氣管及肺實質(zhì)出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔咯出的一種癥狀。是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液隨咳嗽從口腔咯出?？┭煞痔抵袔а⑸倭靠┭?每日咯血量少于100毫升)、中等量咯血(每日咯血量100～500毫升)和大咯血(每日咯血量達(dá)500毫升以上)。

癥狀

對咯血量的估計有不同的定義，大咯血通常指在24h內(nèi)咯血量超過600～800ml或每次咯血量在300ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml。急診對認(rèn)識大出血，防止窒息 的診斷和處理十分重要。
一、病史
咯血量，性狀，發(fā)生和持續(xù)時間及痰的性狀對咯血病因的鑒別診斷有重要價值，膿性痰伴咯血多見于支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥或肺膿瘍，肺水腫 多見為粉紅泡沫痰，長期臥床，有骨折，外傷及心臟病，口服避孕藥者，咯血伴胸痛 ，暈厥 應(yīng)考慮肺栓塞 ，40歲以上吸煙男性者要警惕肺癌的可能，女性患者于月經(jīng)周期或流產(chǎn) 葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內(nèi)膜異位 或絨癌肺轉(zhuǎn)移，對年輕女性，反覆慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤。
二、體征
應(yīng)詳細(xì)檢查肺部，當(dāng)胸部X線檢查尚未能進(jìn)行時，為盡早明確出血部位，可用叩診法，如咯血開始時，一側(cè)肺部呼吸音減弱 或(及)出現(xiàn)啰音，對側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側(cè)，物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷；在限局性肺及支氣管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物；肺野內(nèi)血管性雜音支持動靜脈畸形；杵狀指多見于肺癌，支氣管擴(kuò)張癥及肺膿瘍;鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大，支持轉(zhuǎn)移癌。
三、伴隨癥狀
(一)咯血伴發(fā)熱：可見于肺結(jié)核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱，支氣管肺癌等。
(二)咯血伴胸痛：可見于大葉性肺炎，肺梗塞，肺結(jié)核，支氣管肺癌等。
(三)咯膿血痰：可見于肺膿腫，空洞型肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張等，支氣管擴(kuò)張也有反復(fù)咯血而無咳痰者，此型稱為干性支氣管擴(kuò)張。
(四)咯血伴嗆咳：可見于支氣管肺癌，支原體肺炎等。
(五)咯血伴有皮膚粘膜出血：須注意流行性出血熱，血液病。
(六)咯血伴黃疸：須注意肺梗塞，鉤端螺旋體病。

病因

對咯血病人雖然應(yīng)用了各種檢查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，稱隱匿性咯血，部分隱匿性咯血可能由于氣管，支氣管非特異性潰瘍，靜脈曲張，早期腺瘤，支氣管小結(jié)石及輕微支氣管擴(kuò)張 等病變引起。
支氣管疾?。?0%）：常見的有支氣管擴(kuò)張(結(jié)核性或非結(jié)核性)，慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管癌(原發(fā)性肺癌)等，較少見的有良性支氣管瘤，支氣管內(nèi)結(jié)石，支氣管非特異性潰瘍等。
肺部疾病（25%）：常見的有肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫等，較少見的有肺瘀血，肺梗塞，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，肺囊腫，肺真菌病，肺吸蟲病 等，肺結(jié)核是最常見的咯血原因之一。
心血管疾?。?0%）：較常見的是二尖瓣狹窄 所致的咯血，某些先天性心臟病 如房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉 等引起肺動脈高壓 時，也可發(fā)生咯血。
其他（10%）：血液病(如血小板減少性紫癜，白血病，血友病 等)；急性傳染病(如肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等)；結(jié)締組織病(如結(jié)節(jié)性多動脈炎)；子宮內(nèi)膜異位癥等。

預(yù)防

預(yù)防咯血七要素 有呼吸道疾病的患者在秋冬季節(jié)要注意防護(hù)。 1.預(yù)防感冒 外出時要根據(jù)天氣變化增加衣服，防止受寒感冒。
2.注意飲食，飲食以富含維生素的食物為首選。
3.“管理空氣”房間經(jīng)常通風(fēng)，保持適宜溫度(一般18～25℃)和濕度(一般40%～70%)。
4.鍛煉身體要進(jìn)行適度的體育鍛煉和呼吸功能鍛煉。
5.備急救藥家里要備小藥箱，尤其要備足止咳藥物，如治療干咳為主的噴托維林(咳必清)片和糖漿，以鎮(zhèn)咳為主的可愈糖漿，以鎮(zhèn)咳化痰為主的棕胺合劑等，家庭必備止血藥物如云南白藥，鎮(zhèn)靜的藥物如安定等，注意要及時更換小藥箱里的過期藥物。
6.戒煙，限酒患有呼吸道疾病的患者，一定要戒煙；限酒，以減少發(fā)生咯血的誘因。
7.情志調(diào)暢中醫(yī)認(rèn)為，情志變化和疾病有一定的關(guān)系,如“喜傷心”，“憂傷肺”，像《紅樓夢》中患有肺結(jié)核 的林黛玉平時憂慮過度，對花落淚，悲天憫人，最后因咯血而死。所以，預(yù)防咯血還要注意修身養(yǎng)性。

檢查

1.體格檢查
對咯血患者均應(yīng)做胸部細(xì)致反復(fù)的檢查。有些慢性心、肺疾病可并忤狀指(趾)，進(jìn)行性肺結(jié)核與肺癌患者常有明顯的體重減輕。有些血液病患有全身出血性傾向。
2.實驗室檢查
痰檢查有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌、真菌、細(xì)菌、癌細(xì)胞寄生蟲卵、心力衰竭細(xì)胞等，出血時間，凝血時間，凝血酶原時間，血小板計數(shù)等檢查有助于出血性疾病診斷，紅細(xì)胞計數(shù)與原紅蛋白測定有助于推斷出血程度，嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲病的可能性。
3.器械檢查
(1)X線檢查：咯血患者均應(yīng)做X線檢查，胸部透視，胸部平片體層攝片，有必要時可做支氣管造影協(xié)助診斷。
(2)CT檢查：有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血病灶。
(3)支氣管鏡檢查：原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應(yīng)考慮支氣管鏡檢查，如腫瘤、結(jié)核異物等，同時取活體組織病理檢查等。
(4)放射性放射性核素鎵檢查：助于肺癌與肺部其他腫物的鑒別診斷。

治療

咯血西醫(yī)治療方法
咯血急診治療的目的是：①制止出血。②預(yù)防氣道阻塞。③維持患者的生命功能。
(一)一般療法 1、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療。
2、中量咯血者，應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救室息的準(zhǔn)備。大咯血窒息時，應(yīng)立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器將喉或氣管內(nèi)的積血吸出。
(二)大咯血的緊急處理 1、保證氣道開放 。
2、安排實驗室檢查：包括全血計數(shù)，分類及血小板計數(shù)，血細(xì)胞容積測定，動脈血氣分析，凝血酶原時間和不完全促凝血激酶時間測定，X光胸片檢查。
3、配血：在適當(dāng)時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。
4、適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。
5、應(yīng)用靜脈注射藥物：慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴(kuò)張劑;如有指征，用抗生素，止血藥物的應(yīng)用。
(三)止血藥的應(yīng)用 1、垂體后葉素是大咯血的常用藥。
2、普魯卡因用于大量咯血不能使用垂體后葉素者。
3、安絡(luò)血。
4、維生素K 。
(四)緊急外科手術(shù)治療
(五)支氣管鏡止血
咯血中醫(yī)治療方法
一、肺熱壅盛 證候：咳痰色黃帶血，或咯血量多，血色鮮紅，口干而渴，咽痛，或伴發(fā)熱，便秘溲赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)。 治法：清熱瀉肺，降逆止血。 主方：桑杏湯
二、 肝炎犯肺 證候：咳嗽陣作，痰中帶血，或咳吐鮮色，頭痛眩暈，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦咽干。 三赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。 治法：清熱瀉肺，降逆止血。 主方：桑杏湯
三、 陰虛火旺 證候：干咳少痰或痰小難以咳出，咳血鮮紅，血多痰少，反復(fù)咳血，顴紅潮熱，胝熱心煩。 手足心熱頭瞎耳鳴，檢酸軟，或遺精多夢，舌戲少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)，尺脈無力。 治法：清熱瀉肺，降逆止血。 主方：桑杏湯
四、氣不攝血 證候：咳血久延不愈，血量少，血暗淡，咳咳嗽痰白，面色[白光]白，畏寒肢冷，神倦乏力，心悸氣短，聲低懶言，納少便溏，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)或芤。 治法：益氣攝血 方：拯陽理勞湯
五、瘀血阻絡(luò) 證候：咳痰帶血或吐血沫，心悸，咳逆倚息不得臥，胸悶刺痛，口唇青紫，面色晦否，目眶黧黑，舌紫暗或有瘀斑，脈沉弦或結(jié)代。 治法：益氣攝血。 主方：拯陽理勞湯

護(hù)理

咯血食療方:
1.百合三七燉白鴨
[原料]百合30克，田三七15克，白鴨1只。
[制法]稱將百合擇洗干凈，掰合成百合瓣，備用。將田三七揀雜，洗凈，曬干或烘干，切成飲片，待用。白鴨宰殺后，去毛及內(nèi)臟，洗凈，入沸水鍋中焯透，撈出，用冷水過涼，切成白鴨塊，放入煨燉的沙鍋，加水適量，置火上用大火煮沸，烹入料酒，改用小火煨燉1小時，待鴨肉熟爛，加入百合瓣、田三七飲片，繼續(xù)用小火煨燉30分鐘，加入蔥花、姜末、精鹽、味精、五香粉，拌和均勻，再煨燉至沸，淋入麻油即成。
[吃法]佐餐當(dāng)菜，隨意服食，吃鴨肉，嚼食百合瓣、田三七飲片，交飲湯汁。
[功效]養(yǎng)陰潤肺，抗癌止血。酚離療方適用于肺癌放療、化療期間咯血，或痰中帶血絲者。
[評價]百合具有養(yǎng)陰潤肺、止咳清心的特殊功效，已為人們所熟知，我國古代醫(yī)家用百合治肺癌陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛等證，皆“取其能消瘀血也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，百合主要成分如秋水仙堿等多種生物堿，具有抗癌作用。動物藥理實驗表明，百合對小鼠肉瘤180、子宮頸癌有抑制作用。田三七又稱人參三七，中藥名三七，擅長化瘀止血、活血定痛，且其熱水提取物有很強(qiáng)的抑癌效果。鴨肉性味甘咸，平，有較強(qiáng)的滋陰養(yǎng)胃功效，可滋五臟之陰、清虛勞之熱、補(bǔ)血行水、止咳息驚。以上三味共煨烹飪的滋補(bǔ)佳肴，對肺癌放療、化療期間出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛等證所致咯血、或痰中帶血絲者尤為適合。
2.天冬白茅根豬肺湯
[原料]天冬20克，白茅根(鮮品)100克，新鮮豬肺1具。
[制法]先將天門冬(即天冬)揀雜，洗凈，晾干或曬干，切成飲片，備用。將白茅根揀雜，擇洗干凈，晾干后切成碎小段，放入紗布袋中，扎緊袋口，待用。將豬肺放入清水中浸泡片刻，用小流水沖盡肺內(nèi)的血液，使其全成白色后控去水，入沸水鍋中焯燙，并加蔥結(jié)、姜片，撇去浮沫，加黃酒，待豬肺煮爛，撈出切成小塊狀，轉(zhuǎn)入煨燉的沙鍋，加入過濾的清湯及白茅根藥袋、天冬飲片，大火煮沸，改用小火煨煮40分鐘，取出藥袋，濾盡藥汁，繼續(xù)煨煮至豬肺熟爛如酥，加精鹽、味精、五香粉，拌和均勻，再煮至沸，淋入麻油即成。
[吃法]佐餐當(dāng)菜，吃豬肺，飲湯汁，嚼食天冬飲片。
[功效]養(yǎng)陰清肺，涼血止血。
[評價]天門冬性味甘、苦、寒，功專養(yǎng)陰清火、生津潤燥，對肺熱葉焦、發(fā)為痿、癰，吐血咯等證尤為有效。白茅根性味甘，寒，善長涼血止血、清熱利尿，用于血熱妄行之出血證，有清熱涼血止血之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證料，天門冬所含活性成分對小鼠肉瘤180和白血病細(xì)胞有抑制作用，且其乙醇提取物對人體腫瘤有抑制作用。

并發(fā)癥

窒息和休克是咯血的主要并發(fā)癥，也是致死的主要原因。
窒息的表現(xiàn)：大咯血 時出現(xiàn)咯血不暢，胸悶氣促，情緒緊張，面色灰暗，喉部有痰鳴音，或噴射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表現(xiàn)，若出現(xiàn)表情恐怖，張口瞪目，兩手亂抓，抽搐，大汗淋漓，牙關(guān)緊閉或神志突然喪失，提示發(fā)生了窒息，如不及時搶救可因心跳，呼吸停止而死亡。