卡氏肺囊蟲肺炎

卡氏肺囊蟲肺炎

卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystis carinii pneumonia PCP），亦可稱為卡氏肺孢子蟲肺炎，又稱間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎（interstitial plasma cell pneumonia），是一種少見的肺炎，主要發(fā)生于免疫低下的兒童。

癥狀

肉眼可見肺廣泛受侵較重，質(zhì)地及顏色如肝臟，肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管內(nèi)充滿泡沫樣物質(zhì)是壞死蟲體和免疫球蛋白的混合物，肺泡間隔有漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，以致肺泡間隔增厚，達(dá)正常的5～20倍，占據(jù)整個肺容積的3/4，包囊開始位于肺泡間隔的巨噬細(xì)胞漿內(nèi)，其后含有包囊的肺泡細(xì)胞脫落，進(jìn)入肺泡腔；或包囊內(nèi)的子孢子增殖與成熟，包囊壁破裂后子孢子排出成為游離的滋養(yǎng)體進(jìn)入肺泡腔，肺泡滲出物中有漿細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞。
1、癥狀及體征可分為兩個類型：
①嬰兒型：主要發(fā)生在1～6個月小嬰兒，屬間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎，起病緩慢，主要癥狀為吃奶不好，煩躁不安 ，咳嗽 ，呼吸增速及紫紺 ，而發(fā)熱不顯著，聽診時羅音不多，1～2周內(nèi)呼吸困難 逐漸加重，肺部體征少與呼吸窘迫癥狀的嚴(yán)重不成比例，為本病特點(diǎn)之一，病程4～6周，如不治療約25%～50%患兒死亡。
②兒童型：主要發(fā)生于各種原因致免疫功能低下的小兒，起病急驟，與嬰兒型不同處為幾乎所有病人均有發(fā)熱，此外，常見癥狀為呼吸加速，咳嗽，紫紺，三凹，鼻扇及腹瀉，病程發(fā)展很快，不治療時多死亡。
2、X線檢查
可見雙側(cè)彌漫性顆粒狀陰影，自肺門向周圍伸展，呈毛玻璃樣，伴支氣管充氣象，以后變成致密索條狀，間雜有不規(guī)則片塊狀影，后期有持久的肺氣腫，在肺周圍部分更為明顯，可伴縱隔氣腫及氣胸。

病因

病原是卡氏肺囊蟲，發(fā)滋養(yǎng)體與包囊，主要存于肺內(nèi)，過去認(rèn)為屬于原蟲，最近有學(xué)者根據(jù)其超微結(jié)構(gòu)和對肺囊蟲核糖體RNA種系發(fā)育分析認(rèn)為：肺囊蟲屬真菌類，PCP的主要感染途徑為空氣傳播和體內(nèi)潛伏狀態(tài)卡氏肺囊蟲的激活，宿主對驗(yàn)證的反應(yīng)和免疫應(yīng)答包括肺泡巨噬細(xì)胞吞噬卡氏肺囊蟲，支氣管周圍和血管區(qū)域淋巴細(xì)胞浸潤，Ⅱ型肺泡細(xì)胞增值，局部及全身抗體增加等。 1951年Vanek首次報(bào)告，在早產(chǎn) 嬰間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎病例中查見此種卡氏肺囊蟲，由于最近數(shù)十年來廣泛應(yīng)用免疫抑制劑以及對惡性腫瘤病人進(jìn)行化療，本病較過去為多見，尤以近10年獲得性免疫缺陷?。ò滩?AIDS）出現(xiàn)后，PCP更受到廣泛關(guān)注，根據(jù)美國CDC資料1981～1990年共報(bào)告AIDS患兒1200例，其最常見和最嚴(yán)重的機(jī)會性感染是PCP，發(fā)病率為39%，而在成人AIDS病人可高達(dá)80%，卡氏肺囊蟲病主要見于五種病人：
①早產(chǎn)嬰兒和新生兒。
②先天免疫缺損或繼發(fā)性免疫低下的患兒。
③惡性腫瘤如白血病，淋巴瘤病人。
④器官移植接受免疫抑制劑治療的患兒。
⑤AIDS患兒早在五十年代，在北京曾發(fā)現(xiàn)少數(shù)PCP病例，八十年代中北京兒童醫(yī)院曾報(bào)告16例PCP發(fā)生于白血病患兒緩解期，根據(jù)動物模型及病人觀察證明PCP發(fā)生與T-淋巴細(xì)胞免疫功能低下關(guān)系至為密切，目前國外認(rèn)為凡CD4（輔助性T細(xì)胞）計(jì)數(shù)≤200/mm3時發(fā)生PCP危險(xiǎn)甚大，但此標(biāo)準(zhǔn)對小兒尤1歲內(nèi)者不適用。

預(yù)防

對高危人群應(yīng)密切注意觀察。注意免疫抑制者與患者的隔離，防止交叉感染。對有發(fā)生卡氏孢子蟲危險(xiǎn)的病人，應(yīng)用藥物預(yù)防，可有效地防止?jié)撛诟腥巨D(zhuǎn)變?yōu)榕R床疾病和治療后復(fù)發(fā)。噴他脒霧化吸入可作為二線預(yù)防用藥。

檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍高，約半數(shù)病例淋巴細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞輕度增高，血?dú)夥治鍪撅@著的低氧血癥和肺泡動脈氧壓差加大，肺功能測試可見進(jìn)行性減退。依靠自氣管吸取物或肺活檢組織切片染色見肺泡內(nèi)泡沫狀嗜伊紅物質(zhì)的團(tuán)塊富含原蟲，利用烏洛托品硝酸銀染色，可查見直徑6～8μm的黑褐色圓形或橢圓形的囊體，位于細(xì)胞外，近年有人采用高張鹽水霧化吸入提高病原體檢出率，又支氣管肺泡灌洗術(shù)和支氣管肺活檢時囊蟲發(fā)現(xiàn)率可達(dá)90%，囊蟲染色法有Toluidine blue，環(huán)六亞甲胺銀，Grdm-wright,Grimss和免疫熒光抗體染色等，近年來有人采用ELISA法檢測肺囊蟲IgG抗體以及乳膠微粒凝集試驗(yàn)查囊蟲抗原，或分子生物學(xué)技術(shù)如PcR作快速早期診斷。

治療

以前常用戊烷脒（pentamidine isothionate）100～150mg/（m2·d）或4～5mg/（kg·d），肌注10～14天。亦可氣霧吸入，早期應(yīng)用此藥，至少60%患兒可以治愈，但約半數(shù)患兒可出現(xiàn)較重的不良副作用如局部發(fā)生無菌性膿腫、皮疹、低血壓、惡心、嘔吐、眩暈、低血糖、低血鈣、巨幼紅細(xì)胞性貧血、血小板減少、中性粒細(xì)胞減少及肝腎功能損害等。目前，首選藥物為甲氧芐胺嘧啶（TMP）20mg/（kg·d）加磺胺甲基異唑（SMZ）100mg/（kg·d），分2次服，連服2周，其療效與戊烷脒相仿，但不良副作用遠(yuǎn)較少見，表現(xiàn)為皮膚過敏與胃腸道反應(yīng)。亦有主張SMZCo100mg/（kg·d）2周，后減為半量再用二周，后再減為1/4量連用2月，有效率達(dá)75%，此藥可作為化學(xué)預(yù)防劑，在應(yīng)用免疫抑制劑的高?；純褐蓄A(yù)防此病，其劑量為TMP5mg/（kg·d）和SMZ25mg/（kg·d），皆分2次口服或每周連服3天，停4天，連用6個月。支持療法包括肌注丙種球蛋白或胎盤球蛋白，可以增強(qiáng)免疫力。必要時吸氧。如在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的過程中發(fā)生此病，則需減量或停藥。為預(yù)防此病在高危患兒中交叉感染，最近主張執(zhí)行呼吸道隔離，直至治療結(jié)束。
預(yù)后
預(yù)后不良，國外報(bào)告病死率10%～50%，平均40%左右，但最近認(rèn)為及時積極治療者，治愈率可高達(dá)70%。

護(hù)理

可選用牛奶,雞蛋,豆制品,瘦肉等,總量每天50～60g為宜。脂肪應(yīng)適當(dāng)限制。酸堿失衡是肺炎的常見癥狀，應(yīng)多吃新鮮蔬菜或水果，以補(bǔ)充礦物質(zhì)，有助于糾正水，電解質(zhì)紊亂。還可給予含鐵豐富的食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃等;含銅豐富的食物，如動物肝，芝麻醬等；也可給予蝦皮,奶制品等高鈣食物。

并發(fā)癥

卡氏肺囊蟲肺炎的并發(fā)癥日益增多，如肺囊性病變，自發(fā)性氣胸，上葉實(shí)變等,其表現(xiàn)變化很快且多種多樣，如未經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆裳杆侔l(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。