腦動(dòng)靜脈畸形

腦動(dòng)靜脈畸形

腦動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)是腦血管發(fā)育異常所致畸形中最常見(jiàn)的一種。
占腦血管畸形90%以上。
畸形血管是由動(dòng)脈與靜脈構(gòu)成，有的包含動(dòng)脈瘤與靜脈瘤，腦動(dòng)靜脈畸形有供血?jiǎng)用}與引流靜脈，其大小與形態(tài)多種多樣。
本病可發(fā)生于腦的任何部位，病灶左右側(cè)分布基本相等。
90%以上位于小腦幕上，而大多數(shù)分布于大腦皮質(zhì)，約占幕上病灶的70%。

癥狀

1.臨床分類和分級(jí)AVM分類沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，下面介紹三種分類法：
(1)按AVM團(tuán)大小分類：
目前常采用Drake(1979)標(biāo)準(zhǔn)分為：
①小型，最大徑<2.5cm;②中型，最大徑為2.5～5.0cm;③大型，最大徑>5cm，如最大徑>6cm，可劃入巨大型。
(2)按血管造影顯示的形態(tài)分類：
Parkinson等(1980)將AVM分為：
①多單元型，有多根動(dòng)脈供血和多根靜脈引流，血管團(tuán)內(nèi)有多處動(dòng)靜脈瘺，最多見(jiàn)，占82%;②一單元型，一根供血?jiǎng)用}和一根引流靜脈組成一個(gè)瘺口的小型AVM，占10%左右;③直線型，一根或幾根供血?jiǎng)用}直接進(jìn)入腦部大靜脈或靜脈竇，占3%左右;④復(fù)合型，顱內(nèi)外動(dòng)脈均參與供血，回流亦可經(jīng)顱內(nèi)外靜脈竇，少見(jiàn)。
(3)按AVM立體形態(tài)分類：
史玉泉(1982)對(duì)65例灌注塑料鑄成立體模型的AVM按形態(tài)分類，分為：
①曲張型，增粗和擴(kuò)張的腦動(dòng)脈和腦靜脈繞成一團(tuán)，團(tuán)內(nèi)有多處動(dòng)靜脈瘺口，此型最多見(jiàn)，占65%;②帚型，動(dòng)脈如樹(shù)枝狀，其分支直接與靜脈吻合;③動(dòng)靜脈瘤型，動(dòng)靜脈擴(kuò)大呈球囊狀，整團(tuán)AVM就如生姜塊莖;④混合型，上述三種類型共存于一個(gè)病灶，后三種類型各占10%左右。
AVM的臨床分級(jí)對(duì)于制訂治療方案，確定手術(shù)對(duì)象和方法，預(yù)測(cè)術(shù)中的困難程度，估計(jì)術(shù)后效果及比較各種治療方法和手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)是十分必要的，史玉泉(1984)制訂了一個(gè)AVM四標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)法，根據(jù)腦血管造影所示，將AVM的大小，部位，供血?jiǎng)用}和引流靜脈等四項(xiàng)因素各分為4個(gè)等級(jí)給予評(píng)分，如果有兩項(xiàng)因素都為某一級(jí)別則定為該級(jí);如果只有一項(xiàng)因素評(píng)分高于其他三項(xiàng)時(shí)，則將該項(xiàng)減去半級(jí)，通過(guò)上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科多年來(lái)實(shí)踐應(yīng)用證明，史氏分級(jí)法簡(jiǎn)便，實(shí)用，1986年Spetzler及Martin制訂的分級(jí)方法將AVM的大小(最大徑)，部位和引流靜脈等作為主要指標(biāo)分別評(píng)為O～3分，再綜合分為6個(gè)等級(jí)，其中，部位在神經(jīng)功能區(qū)，如感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，語(yǔ)言中樞，視覺(jué)中樞，丘腦，內(nèi)囊，小腦深部，小腦腳等及其鄰近區(qū)域記1分;如明顯涉及腦干和下丘腦直接歸入第6級(jí);其他部位為0，三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分的總和，即為AVM的級(jí)別，Ⅰ級(jí)與V級(jí)分別只有1種組合，Ⅱ級(jí)和Ⅳ級(jí)分別有3種組合，Ⅲ級(jí)則有4種組合，Ⅵ級(jí)是涉及腦干和下丘腦者，這類分級(jí)法在國(guó)際上應(yīng)用較廣泛，與史氏分級(jí)法異曲同工，SpetzleI分級(jí)法的Ⅰ級(jí)與史氏分級(jí)法1級(jí)與1.5級(jí)相當(dāng)，前者的Ⅱ級(jí)與后者的2級(jí)，Ⅲ級(jí)與2.5級(jí)，Ⅳ，Ⅴ級(jí)與3，3.5級(jí)相當(dāng)，Ⅰ，Ⅱ級(jí)的AVM手術(shù)切除難度較小，無(wú)死亡率甚至無(wú)致殘率出現(xiàn)，隨后級(jí)別越高，致殘率越高，而且有死亡率。
2.臨床癥狀和體征小型動(dòng)靜脈畸形可沒(méi)有任何癥狀或體征，絕大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形可出現(xiàn)一定的臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)的癥狀和體征有：
(1)出血：
發(fā)生率為20%～88%，并且多為首發(fā)癥狀，動(dòng)靜脈畸形越小，越容易出血，一般多發(fā)生于青年人，發(fā)病突然，常在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，劇烈頭痛，伴嘔吐;神志可清醒，亦可有不同程度的意識(shí)障礙，甚至昏迷;可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀，亦可有顱內(nèi)壓增高 征或偏癱 及偏身感覺(jué)障礙等神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，如果是AVM腦淺表的血管破裂，則可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH);如破裂的是較深的血管則引起腦內(nèi)血腫;鄰近腦室或腦室內(nèi)的AVM破裂常為腦內(nèi)血腫伴有腦室內(nèi)出血或僅腦室內(nèi)出血，AVM出血多見(jiàn)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管團(tuán)血管破裂，引起腦內(nèi)血腫的機(jī)會(huì)多，因此，通常沒(méi)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血兇險(xiǎn)，后者多位于腦底動(dòng)脈環(huán)，破裂時(shí)血液充塞顱底蛛網(wǎng)膜下腔，引起嚴(yán)重的腦動(dòng)脈痙攣，AVM第一次出血的病人80%～90%可以存活，而動(dòng)脈瘤第一次出血時(shí)存活率只有50%～60%，AVM出血亦可反復(fù)發(fā)作，最多可達(dá)10余次，而且隨著出血次數(shù)增多，癥狀和體征加重，病情惡化，綜合文獻(xiàn)資料，未破裂的AVM每年將有2%～4%的出血率，而破裂出血過(guò)的AVM第一年再出血的危險(xiǎn)性約6%，第二年起每年亦有2%～4%再出血，與未破裂者相同，繼發(fā)于出血的年死亡率為1%，總死亡率10%～15%，永久性重殘率每年2%～3%，其中20%～30%由出血所致，由此可見(jiàn)，未出血的AVM與出過(guò)血的AVM對(duì)病人的健康和生命均有潛在的或現(xiàn)實(shí)的危險(xiǎn)，都要引起高度重視。
(2)抽搐：
約有一半以上病人癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為大發(fā)作或局灶性發(fā)作，以額葉，頂葉及顳葉的AVM抽搐發(fā)病最多，尤其是大型，大量盜血的AVM患者，癲癇發(fā)作可為首發(fā)癥狀，也可發(fā)生于出血或伴有腦積水時(shí)，發(fā)生率與動(dòng)靜脈畸形的部位及大小有關(guān)，額頂區(qū)動(dòng)靜脈畸形的癲癇發(fā)生率最高，達(dá)86%，額葉為85%，頂葉為58%，顳葉為56%，枕葉為55%，動(dòng)靜脈畸形愈大，發(fā)生率越高，“腦盜血”嚴(yán)重的大型動(dòng)靜脈畸形癲癇的發(fā)生率越高。
(3)頭痛：
半數(shù)以上病人有長(zhǎng)期頭痛史，類似偏頭痛，局限于一側(cè)，可自行緩解，一般表現(xiàn)為陣發(fā)性非典型的偏頭痛，可能與腦血管擴(kuò)張有關(guān)，出血時(shí)頭痛較平時(shí)劇烈，多伴嘔吐。
(4)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙：
發(fā)生率約40%，主要為運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)性功能障礙，常發(fā)生于較大的AVM，因大量腦盜血引起腦缺血 發(fā)作，出現(xiàn)輕偏癱或肢體麻木，最初短暫性發(fā)作，隨著發(fā)作次數(shù)增多，癱瘓可加重并成為永久性，此外，腦內(nèi)多次出血亦可引起神經(jīng)功能損害加重，腦盜血所致長(zhǎng)期缺血的腦組織隨著年齡增長(zhǎng)，腦動(dòng)脈廣泛硬化 或血栓形成，腦萎縮的進(jìn)展較正常人快，神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性發(fā)展亦較快較重。
(5).其他 巨大型尤其是涉及雙側(cè)額葉的AVM可伴有智力減退，癲癇及抗癇藥物亦可影響智力發(fā)育，或促使智力障礙的發(fā)展，較大的AVM涉及顱外或硬腦膜時(shí)病人自覺(jué)顱內(nèi)有雜音，幕下的AVM，除SAH外，較少有其他癥狀，不易發(fā)現(xiàn)。

病因

(一)發(fā)病原因腦動(dòng)靜脈畸形是一種先天性疾患，是胚胎發(fā)育過(guò)程中腦血管發(fā)生變異而形成的，一般認(rèn)為，在胚胎第45～60d時(shí)發(fā)生，胚胎第4周，腦原始血管網(wǎng)開(kāi)始形成，原腦中出現(xiàn)原始的血液循環(huán)，以后原始血管再分化出動(dòng)脈，靜脈和毛細(xì)血管，在胚胎早期，原始的動(dòng)脈及靜脈是相互交通的，以后由于局部毛細(xì)血管發(fā)育異常，動(dòng)脈及靜脈仍然以直接溝通的形式遺留下來(lái)，由于沒(méi)有正常毛細(xì)血管的阻力，血液直接由動(dòng)脈流入靜脈，使靜脈因壓力增大而擴(kuò)張，動(dòng)脈因供血多，也逐漸增粗，加上側(cè)枝血管形成及擴(kuò)大，形成迂曲，纏結(jié)，粗細(xì)不等的畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱處擴(kuò)大成囊狀，其內(nèi)部腦動(dòng)脈與靜脈之間無(wú)毛細(xì)血管而直接溝通形成數(shù)量不等的瘺道，血液由供血?jiǎng)用}流入畸形血管團(tuán)，通過(guò)瘺道直入靜脈，再匯聚到1至數(shù)根引流靜脈后離開(kāi)血管團(tuán)，流向靜脈竇，由于缺乏毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，因而產(chǎn)生一系列腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。
(二)發(fā)病機(jī)制AVM常以顱內(nèi)出血和腦盜血引起的癥狀起病，發(fā)病的根本原因是AVM病灶中動(dòng)靜脈之間缺乏毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈血直接流入靜脈，血流阻力驟然減少，導(dǎo)致局部腦動(dòng)脈壓下降，腦靜脈壓增高，由此產(chǎn)生一系列血流動(dòng)力學(xué)的紊亂和病理生理過(guò)程。
1.出血多種因素可引起顱內(nèi)出血：
(1)大流量的血液使管壁結(jié)構(gòu)異常的動(dòng)脈擴(kuò)張扭曲，血管壁進(jìn)一步受損破壞，一旦不能承受血流壓力時(shí)局部破裂出血。
(2)AVM伴發(fā)的動(dòng)脈瘤 破裂出血，伴有動(dòng)脈瘤的病灶出血率達(dá)90%～100%。
(3)大量血流沖擊畸形血管團(tuán)的引流靜脈，管壁較薄的靜脈局部擴(kuò)張呈囊狀或瘤狀，容易破裂出血。
(4)由于大量血液通過(guò)AVM內(nèi)的動(dòng)靜脈瘺管，由動(dòng)脈迅速注入靜脈，局部腦動(dòng)脈壓下降，致使病灶周圍腦組織得不到正常的灌注，動(dòng)脈血流向AVM區(qū)，出現(xiàn)“腦盜血”現(xiàn)象，長(zhǎng)期的缺血，周圍區(qū)域的小動(dòng)脈處于擴(kuò)張狀態(tài)，管壁結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生改變，在某些情況下，如全身血壓急驟上升時(shí)，這種擴(kuò)張血管亦有破裂出血的可能。
AVM的大小與出血的危險(xiǎn)有一定相關(guān)性，一般認(rèn)為，小型AVM(最大徑<2.5cm)的出血率相對(duì)較高，可能是這類畸形血管的口徑較小，動(dòng)脈壓下降幅度小，而且管壁亦薄，因此在較高壓力的血流沖擊下，血管破裂的機(jī)會(huì)較大，相反，大型(最大徑<5cm)的血管口徑較大，動(dòng)脈壓下降幅度亦較大，而且血管壁較厚，可以承受較高的血流壓力，破裂的機(jī)會(huì)則較小。
AVM的部位與出血傾向亦有一定的關(guān)系，深部病灶如腦室，腦室旁，基底節(jié)，丘腦，腦島等處的病灶出血率高于半球AVM，可達(dá)1.5倍左右，尤其是腦室或腦室旁的病灶出血率更高，原因可能是深部病灶一般較小，供血?jiǎng)用}短，口徑亦小，動(dòng)脈壓高，AVM易破裂，同時(shí)深部AVM的引流靜脈常為深靜脈，深靜脈發(fā)生狹窄的機(jī)會(huì)多，易導(dǎo)致靜脈高壓，而引起靜脈或AVM團(tuán)破裂出血，尤其是僅有深靜脈引流的病灶，位于腦室或腦室旁的AVM，因其周圍缺乏腦組織的支撐，亦容易出血，常為腦室內(nèi)出血。
2.腦盜血由盜血累及腦缺血的范圍比畸形血管團(tuán)的范圍大，由此產(chǎn)生的癥狀與體征亦比病變區(qū)相應(yīng)的功能改變廣泛，盜血的嚴(yán)重程度與AVM的大小有關(guān)，畸形血管團(tuán)越大，盜血量越大，腦缺血的程度越重，小型AVM盜血量小，腦缺血較輕，甚至不引起缺血，則不出現(xiàn)臨床癥狀，嚴(yán)重的缺血可引起癲癇 或短暫性腦缺血發(fā)作 或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失，如軀體感覺(jué)障礙 或偏癱等。
3.腦過(guò)度灌注大量的腦盜血使鄰近腦組織內(nèi)的血管擴(kuò)張，以獲得較多的血流供應(yīng)腦組織的需要，從而長(zhǎng)期擴(kuò)張的動(dòng)脈壁逐漸地疲軟，管壁變薄，血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降，閾值上限降低，甚至處于癱瘓 狀態(tài)，一旦腦灌注壓升高，超過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能閾值的上限時(shí)，有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙的動(dòng)脈不僅不收縮反而急性擴(kuò)張，腦血流量隨灌注壓呈線性遞增，即產(chǎn)生腦過(guò)度灌注，表現(xiàn)為局部靜脈壓升高，周圍腦組織靜脈血流受阻而突然出現(xiàn)腦腫脹，腦水腫，顱內(nèi)壓增高，廣泛的小血管破裂出血等一系列現(xiàn)象，特別是在巨大型高流量的AVM(最大徑>6cm)切除后極易發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道，中大型AVM術(shù)后，腦過(guò)度灌注現(xiàn)象發(fā)生率為1%～3%，巨大型AVM為12%～21%，其致殘率和死亡率高達(dá)54%，這種現(xiàn)象在AVM的血管內(nèi)介入治療中亦可發(fā)生，是AVM處理過(guò)程中可能發(fā)生的最嚴(yán)重的危險(xiǎn)。
AI-Rodhan(1993)對(duì)AVM術(shù)后出現(xiàn)腦水腫和殘腔出血提出另一種解釋，認(rèn)為是由于AVM切除后引流靜脈的殘端狹窄，血栓形成 或栓塞，周圍腦組織的靜脈回流障礙加重所致，因此命名為靜脈閉塞性充血4.顱內(nèi)壓增高AVM本身沒(méi)有占位效應(yīng)，但不少病人表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高征，一方面，AVM中動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈，導(dǎo)致腦靜脈壓增高，阻礙周圍腦組織的靜脈回流而使腦組織長(zhǎng)期淤血和水腫，顱內(nèi)壓增高;另一方面，AVM病人常伴有腦積水，出現(xiàn)腦積水的原因可以是引流腦深部病灶的深靜脈，擴(kuò)大成球狀的靜脈瘤或腦室內(nèi)出血堵塞腦脊液循環(huán)通路，也可以是腦靜脈高壓影響腦脊液的吸收或出血導(dǎo)致部分蛛網(wǎng)膜下腔的閉塞或蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞使腦脊液吸收減少，均可引起阻塞性或交通性腦積水;再一方面，出血引起的腦內(nèi)血腫及血腫周圍的腦水腫也是顱內(nèi)壓增高的重要原因。
5.病理腦AVM可發(fā)生在顱內(nèi)的任何部位，80%～90%位于幕上，以大腦半球表面特別是大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的頂，顳葉外側(cè)面最為多見(jiàn)，其次為大腦前動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的額葉及大腦內(nèi)側(cè)面，其他部位枕葉、基底節(jié)、丘腦、小腦、腦干、胼胝體、腦室內(nèi)較少見(jiàn)，幕上病變多由大腦中動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈供血，幕下AVM多由小腦上動(dòng)脈供血或小腦前下或后下動(dòng)脈供血，供血?jiǎng)用}一般只有一條，多者可有二三條，回流靜脈多為一條，偶有兩條，供血?jiǎng)用}及回流靜脈多粗大，比正常動(dòng)，靜脈大1倍到數(shù)倍，據(jù)統(tǒng)計(jì)供血?jiǎng)用}大腦中動(dòng)脈占60%，大腦前動(dòng)脈分支占20%，大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈分支聯(lián)合供血占10%，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及椎-基動(dòng)脈分支供血少見(jiàn)，小腦后動(dòng)脈分支占2%左右，回流靜脈依其病變的部位分別匯入矢狀竇，大腦大靜脈，鞍旁靜脈叢，巖竇，橫竇，直竇，巖上竇等，由于胚胎腦血管首先在軟腦膜發(fā)育，故動(dòng)靜脈畸形常位于腦表面，亦可位于腦溝內(nèi)或深部腦組織內(nèi)，典型的腦動(dòng)靜脈畸形呈圓錐形，錐底在腦表面，錐尖朝向腦室，深達(dá)腦室壁，有的伸入腦室與側(cè)腦室脈絡(luò)叢相連，有少數(shù)動(dòng)靜脈畸形呈類球形，長(zhǎng)條形或不規(guī)則形，邊緣不整齊。
畸形血管團(tuán)的大小不一，懸殊很大，小者只有在仔細(xì)檢查下才能看到，腦血管造影不能顯示，只有在術(shù)后病理檢查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，有的甚至連常規(guī)病理檢查亦難發(fā)現(xiàn)，大者病變直徑可達(dá)8～10cm以上，可累及兩個(gè)腦葉以上，占大腦半球的1/3～1/2或廣泛分布在一側(cè)或雙側(cè)大腦或小腦半球，病變中的畸形血管糾纏成團(tuán)，血管管徑大小不一，有時(shí)較為細(xì)小，有時(shí)極度擴(kuò)張，扭曲，甚至其行程迂曲，呈螺旋狀或繞成圓圈形，不同大小的動(dòng)靜脈毛細(xì)血管交織在一起，其間可夾雜腦組織。
顯微鏡下，動(dòng)靜脈畸形的特點(diǎn)是由大小不等，走向不同的動(dòng)靜脈組成，管腔擴(kuò)張，管壁動(dòng)脈內(nèi)膜增生肥厚，有的突向管腔內(nèi)，內(nèi)彈力層極為薄弱，甚至缺失，中層厚薄不一，動(dòng)脈壁上可附有粥樣硬化斑塊及機(jī)化的血凝塊，有的管腔部分堵塞，有的呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，靜脈常有纖維變或玻璃樣變而增厚，偶見(jiàn)有鈣化，但動(dòng)脈和靜脈常常難以區(qū)分，畸形血管周圍常見(jiàn)有含鐵血黃素沉著，夾雜在血管之間的腦組織可變性壞死。
由于動(dòng)靜脈畸形的動(dòng)靜脈之間沒(méi)有毛細(xì)血管，血液經(jīng)動(dòng)脈直接流入靜脈，缺乏血管阻力，局部血流量增加，血循環(huán)速度加快，這種血流改變，引起大量“腦盜血”現(xiàn)象，由于動(dòng)脈血直接流入靜脈內(nèi)，使動(dòng)脈內(nèi)壓大幅度下降，供血?jiǎng)用}內(nèi)壓由正常體循環(huán)平均動(dòng)脈壓的90%，降至45.1%～61.8%，而靜脈內(nèi)壓上升，引起病變范圍內(nèi)靜脈回流受阻而致靜脈怒張，扭曲，動(dòng)脈壓的下降以及“腦缺血”現(xiàn)象，使動(dòng)脈的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，致使動(dòng)脈擴(kuò)張，以彌補(bǔ)遠(yuǎn)端腦供血不足，動(dòng)脈內(nèi)血流的沖擊致使動(dòng)脈瘤形成，以及靜脈長(zhǎng)期怒張，扭曲，形成巨大靜脈瘤，這都是動(dòng)靜脈畸形破裂出血的因素，靜脈內(nèi)血流加快，血管壁增厚，靜脈內(nèi)含有動(dòng)脈血，手術(shù)時(shí)可見(jiàn)靜脈呈鮮紅色，與動(dòng)脈難以區(qū)別，這稱之為靜脈的動(dòng)脈化，隨著動(dòng)靜脈的擴(kuò)張，盜血量日益增加使病變范圍逐漸擴(kuò)大。

預(yù)防

1、宜選用清淡、高蛋白、高熱量、易消化、富含粗纖維的低脂飲食。
2、多進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢。
3、戒煙酒，禁食辛辣、生冷等刺激性食物和興奮性飲料。
4、術(shù)前禁食8～10小時(shí)，禁飲6～8小時(shí)。
5、麻醉清醒后6小時(shí)，無(wú)吞咽障礙方可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，以后逐漸改為軟食。
6、血壓高的病人，堅(jiān)持在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥。
不可隨意更改藥量或停服藥物，以免血壓升高、誘發(fā)出血。

檢查

腰椎穿刺出血前腦脊液多無(wú)明顯改變，出血后顱內(nèi)壓力多在1.92～3.84kPa之間，腦脊液呈均勻血性，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。
1.顱內(nèi)平片多數(shù)病人無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，10%～20%病例可見(jiàn)病變鈣化，20%～30%的鈣化為線狀，環(huán)狀，斑狀或不規(guī)則狀，影像常很淡，若腦膜中動(dòng)脈參與供血，可見(jiàn)顱骨腦膜中動(dòng)脈溝增寬，顱底像棘孔擴(kuò)大，顱后窩動(dòng)靜脈畸形致梗阻性腦積水者，可顯示有顱內(nèi)壓增高征象，出血后可見(jiàn)松果體鈣化移位。
2.腦電圖多數(shù)病人腦電圖可出現(xiàn)異常，多為局限性的不正?；顒?dòng)，包括α節(jié)律的減少或消失，波率減慢，波幅降低，有時(shí)可出現(xiàn)彌漫性θ波，有腦內(nèi)血腫者，可出現(xiàn)局灶的δ波，幕下動(dòng)靜脈畸形腦電圖常呈不規(guī)則的慢波，約50%有癲癇史的病人可出現(xiàn)癲癇波形，腦電圖異常發(fā)生在病變同側(cè)者占70%～80%，少數(shù)病人一側(cè)大腦半球動(dòng)靜脈畸形可表現(xiàn)為雙側(cè)腦電圖異常，這是由于“腦盜血”現(xiàn)象，使對(duì)側(cè)大腦半球缺血所致，深部小的血管畸形所致的癲癇用立體腦電圖可描記出準(zhǔn)確的癲癇灶。
3.同位素掃描約90%～95%的幕上動(dòng)靜脈畸形同位素掃描時(shí)可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，一般用99Tc或197Hg作閃爍掃描連續(xù)攝像，多可作出定位診斷，表現(xiàn)為同位素集聚，但直徑在2cm以下的動(dòng)靜脈畸形常難以發(fā)現(xiàn)。
4.頭顱CT掃描CT平掃時(shí)未出血的AVM呈現(xiàn)不規(guī)則的低，等或高密度混雜的病灶，可呈團(tuán)塊狀，亦可點(diǎn)片狀，邊界不清，其內(nèi)部高密度可為新鮮小出血點(diǎn)，含鐵血黃素沉著，膠質(zhì)增生，血栓形成或鈣化，一般無(wú)占位效應(yīng)，周圍無(wú)明顯的腦水腫征象，注射造影劑后，表現(xiàn)為明顯的斑點(diǎn)狀或團(tuán)狀強(qiáng)化，有時(shí)可見(jiàn)與血管團(tuán)相連的迂曲的供血?jiǎng)用}或引流靜脈血管影，病灶周圍可出現(xiàn)腦萎縮，腦室擴(kuò)大或腦積水等，顱內(nèi)出血時(shí)CT掃描可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔積血或腦內(nèi)血腫，亦可伴腦室內(nèi)出血，形成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫時(shí)常有占位征象，周圍腦組織水腫，腦室受壓，移位，甚至中線移向?qū)?cè)。
5.頭顱MRI成像 MRI檢查對(duì)AVM診斷有特殊的價(jià)值，一般來(lái)說(shuō)，快速流動(dòng)的血液，呈渦流形式的血流在MRI圖像上無(wú)論是T1加權(quán)或T2加權(quán)均呈低信號(hào)或無(wú)信號(hào)的條管狀或圓點(diǎn)狀的血管影，AVM表現(xiàn)為由這類“流空”血管影組成的團(tuán)塊狀或斑塊狀病灶，邊界不規(guī)則，?？娠@示粗大的供血?jiǎng)用}和引流靜脈進(jìn)出血管團(tuán)，注射增強(qiáng)劑后，部分血管影強(qiáng)化，MRI對(duì)顱后窩的AVM診斷明顯優(yōu)于CT，其不存在顱骨偽跡的影響，此外，MRI圖像中，可十分清晰地顯示AVM病灶與周圍腦重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，以彌補(bǔ)腦血管造影的不足，為手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和預(yù)后的估計(jì)提供更詳盡的資料。
6.腦血管造影腦血管造影是AVM最重要的診斷手段，目前已廣泛應(yīng)用的數(shù)字減影血管造影法(DSA)，可獲得清晰連續(xù)攝片的造影圖像，AVM的特征性表現(xiàn)，在動(dòng)脈期攝片上可見(jiàn)一根或數(shù)根異常增粗的供血?jiǎng)用}走向一團(tuán)塊狀不規(guī)則的畸形血管病灶，同時(shí)有擴(kuò)張，扭曲的引流靜脈早期顯現(xiàn)，大腦皮質(zhì)AVM的引流靜脈匯入上，下矢狀竇，橫竇，乙狀竇等居多，深部病灶可由深靜脈引流入直竇，再到橫竇，幕上AVM的供血?jiǎng)用}可來(lái)自同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的大腦前動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈的分支，或椎基動(dòng)脈的大腦后動(dòng)脈的分支;通過(guò)腦底動(dòng)脈環(huán)，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基動(dòng)脈分支也可參與供血，幕下AVM主要由椎基動(dòng)脈系統(tǒng)的分支供應(yīng)，此外，幕上，幕下的病灶都可接受顱外動(dòng)脈系統(tǒng)的供血，因此對(duì)于AVM病人，常規(guī)作全腦四血管造影，甚至六血管造影是必需的，病灶遠(yuǎn)側(cè)的腦動(dòng)脈常因盜血而充盈不良或不充盈，如有較大的腦內(nèi)血腫時(shí)，可出現(xiàn)無(wú)血管區(qū)，正常腦血管發(fā)生移位，較小的AVM血管團(tuán)被血腫壓迫可不顯影，待血腫吸收后再作腦血管造影時(shí)才出現(xiàn)，因此，在出血急性期腦血管造影未見(jiàn)畸形血管團(tuán)的患者，應(yīng)在1～2個(gè)月后隨訪檢查，以免漏診。
7.三維計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(3D-CTA)和磁共振血管成像(MRA) 3D-CTA與MRA是近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和先進(jìn)的計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)發(fā)展的結(jié)晶，3D-CTA是應(yīng)用電子束成像系統(tǒng)或螺旋CT對(duì)靜脈注射造影劑后的顱內(nèi)AVM進(jìn)行連續(xù)容積掃描，收集到原始圖像后轉(zhuǎn)入圖形工作站，采用最大密度投影法和表面遮蓋法進(jìn)行三維重建，所得圖像作多角度旋轉(zhuǎn)即成三維影像的立體結(jié)構(gòu)，并從不同角度切割截取所需圖像，MRA是應(yīng)用高場(chǎng)強(qiáng)磁共振儀，采用2D-PC和3D-TOF法進(jìn)行血管成像，原始圖像在圖形工作站作三維重建的圖像后處理，并作360°旋轉(zhuǎn)。
8.經(jīng)顱多普勒超聲可從三個(gè)部位探測(cè)：
通過(guò)顳部探測(cè)大腦中動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈末端，大腦中動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈末端，大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈;通過(guò)枕骨大孔探測(cè)椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈;通過(guò)眼部探測(cè)眼動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，正常人腦動(dòng)脈血流速度最快的是大腦中動(dòng)脈，以后依次遞減：
大腦前動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，基底動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈，椎動(dòng)脈，眼動(dòng)脈，血流速度最慢的是小腦后下動(dòng)脈，隨著年齡增長(zhǎng)，血流平均速度下降，21～30歲與61～70歲之間有顯著差異(P<0.01)，腦的一側(cè)半球有血管病，使兩半球血流速度發(fā)生明顯差異，病變性質(zhì)不同，血流速度可以加快，也可以減慢，血管處于痙攣狀態(tài)時(shí)血流速度明顯加快，腦血管閉塞時(shí)，血流速度減慢，有動(dòng)靜脈畸形時(shí)，供血?jiǎng)用}的血流速度加快。
手術(shù)中利用多普勒超聲能幫助確定血流方向和動(dòng)靜脈畸形血管結(jié)構(gòu)類型;區(qū)分動(dòng)靜脈畸形的流入和流出血管;深部動(dòng)靜脈畸形的定位;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈畸形輸入動(dòng)脈的阻斷效果和其血流動(dòng)力學(xué)變化，經(jīng)顱多普勒超聲與CT或MRI結(jié)合，有助于腦動(dòng)靜脈畸形的診斷，術(shù)前及術(shù)中運(yùn)用經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)，可避免術(shù)中由于血流動(dòng)力學(xué)變化引起的危險(xiǎn)并發(fā)癥如正常灌注壓突破綜合征等。

治療

(一)治療腦動(dòng)靜脈畸形的治療目的是防止出血，減輕或糾正“腦盜血”，改善腦組織血供，緩解神經(jīng)功能障礙，控制癲癇，提高患者生活。
目前的治療方法包括保守治療、顯微手術(shù)切除術(shù)、血管內(nèi)介入檢查術(shù)和立體定向放射治療。
1.保守治療對(duì)于年齡較大，僅有癲癇癥狀者或位于腦重要功能區(qū)及腦深部病變或病變廣泛深在不適宜手術(shù)者，均應(yīng)采用保守治療。
保守治療的主要目的是防止或制止出血及再出血，控制癲癇、緩解癥狀等。
(1)保持正常生活規(guī)律：
避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)和勞累，保持大便通暢，高血壓者適當(dāng)降低血壓。
有出血者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息1～6周。
(2)抗癲癇治療：
根據(jù)癲癇的類型選擇抗癲癇藥物，長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律服藥，以控制癲癇發(fā)作。
大發(fā)作和局限性發(fā)作可首選苯妥英鈉、苯巴比妥或撲米酮，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作可選用苯妥英鈉、卡馬西平、硝西泮、丙戊酸鈉等，失神小發(fā)作可選用乙琥胺、丙戊酸鈉、氯硝西泮等。
一般在完全控制癲癇發(fā)作2～3年后才考慮逐漸減少藥量。
(3)對(duì)癥治療：
有出血者可按蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)癥治療。
有顱內(nèi)壓增高者可給予甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓。
如血腫較大，顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重者，則宜手術(shù)清除血腫。
根據(jù)病人的癥狀選擇不同的藥物進(jìn)行對(duì)癥處理，以減輕病人的癥狀等。
(4)防止再出血：
可試用氨甲苯酸、氨基己酸等凝血藥物來(lái)防止再出血，但其療效有待于進(jìn)一步證實(shí)。
2.顯微手術(shù)切除術(shù)顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使腦AVM的手術(shù)全切除率有很大的提高。
到目前為止，手術(shù)切除仍是徹底治療這種疾病的最好方法之一。
(1)AVM手術(shù)切除病例的選擇：
①有顱內(nèi)出血史，腦血管造影顯示AVM屬史氏分級(jí)1～3.5級(jí)者，包括位于大腦功能區(qū)、大腦內(nèi)側(cè)面、外側(cè)裂區(qū)、胼胝體、側(cè)腦室、腦室旁、紋狀體內(nèi)囊丘腦區(qū)、小腦半球及小腦蚓部等部位均應(yīng)考慮手術(shù)切除。
但對(duì)位于下丘腦及其附近、腦干和小腦橋腦角等處的病灶，必須慎重對(duì)待，出血后能生存已不容易，手術(shù)損傷可能會(huì)帶來(lái)極嚴(yán)重的后果。
②無(wú)顱內(nèi)出血史，位于大腦淺表非功能區(qū)，前中額、頂、枕葉內(nèi)側(cè)面等部位，直徑<5cm的AVM，可選擇手術(shù)切除。
③無(wú)顱內(nèi)出血史，但有以下癥狀：
藥物控制無(wú)效的頑固性癲癇或嚴(yán)重的進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損等，病灶切除可能有助于癥狀改善。
④巨大型、高流量的AVM，經(jīng)過(guò)血管內(nèi)介入栓塞部分主要供血?jiǎng)用}后1～2周內(nèi)作病灶切除。
⑤急性顱內(nèi)出血的病人，當(dāng)腦內(nèi)血腫致使腦疝形成，危及生命時(shí)應(yīng)急診手術(shù)，一般情況下以清除血腫減低顱內(nèi)壓挽救生命為主，除非術(shù)前已作腦血管造影檢查，可考慮作AVM切除。
不應(yīng)為切除病灶，不顧病人情況強(qiáng)行腦血管造影，這樣只會(huì)加重病情發(fā)展，延誤搶救時(shí)機(jī)。
因?yàn)锳VM近期再出血的發(fā)生率，不像顱內(nèi)動(dòng)脈瘤那樣高，因此及時(shí)正確的保守治療可使大多數(shù)無(wú)腦疝形成的病人度過(guò)急性期。
當(dāng)全身狀況和神經(jīng)功能改善并穩(wěn)定后，作腦血管造影進(jìn)一步檢查，在有充分準(zhǔn)備的前提下行AVM切除術(shù)。
目前3D-CTA在出血急性期確定AVM病灶部位、大小有重要的參考價(jià)值，有助于指導(dǎo)清除血腫，而且此項(xiàng)檢查無(wú)創(chuàng)傷，只需幾分鐘即可完成掃描，即使在病人作好術(shù)前準(zhǔn)備送往手術(shù)室的途中也可進(jìn)行檢查。
⑥老年患者，心肺功能難以忍受麻醉和手術(shù)者，伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患而AVM切除無(wú)助于改善生存質(zhì)量或生存期限者，應(yīng)視為禁忌證。
⑦手術(shù)可能帶來(lái)的并發(fā)癥和后遺癥而影響病人從事的職業(yè)，特別是未出過(guò)血、無(wú)任何臨床表現(xiàn)而偶爾發(fā)現(xiàn)的AVM，必須讓病人及其親屬充分理解手術(shù)的目的和后果，權(quán)衡利弊后作出治療選擇。
(2)AVM手術(shù)切除的條件：
①術(shù)前必須有詳盡的影像放射學(xué)資料。
其中DSA與MRI圖像是必備的。
②在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下進(jìn)行操作。
由于AVM手術(shù)野較大，使用放大倍數(shù)3～5倍的手術(shù)放大鏡較為合適。
③使用能調(diào)節(jié)吸力的細(xì)管吸引器頭進(jìn)行腦組織和血管的解剖分離。
采用性能良好的雙極電凝器和雙極電凝鑷止血，備有鈦合金“V”形顯微血管夾和動(dòng)脈臨時(shí)阻斷夾。
一般情況下為避免顱內(nèi)遺留金屬異物，影響術(shù)后影像放射學(xué)檢查效果，以絲線結(jié)扎和雙極電凝止血為主。
如深部供血?jiǎng)用}直徑>1mm，不便用絲線結(jié)扎時(shí)，可用鈦合金夾夾閉之。
動(dòng)脈臨時(shí)阻斷夾為防止術(shù)中大出血臨時(shí)阻斷大動(dòng)脈而準(zhǔn)備。
④良好、平穩(wěn)的麻醉狀況十分必要。
因此需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師配合。
大型、巨大型AVM切除時(shí)要進(jìn)行短暫的系統(tǒng)降壓麻醉，防止術(shù)中發(fā)生腦過(guò)度灌注現(xiàn)象。
⑤由于影響AVM切除效果的因素諸多，手術(shù)切除的要求較高，病灶必須完整摘除，才能減少術(shù)中出血和防止發(fā)生不可收拾的大出血。
因此手術(shù)者必須具有熟練的顯微神經(jīng)外科操作技能及良好的臨場(chǎng)應(yīng)變的心理素質(zhì)和能力。
3.血管內(nèi)介入栓術(shù)血管內(nèi)治療始于20世紀(jì)60年代，主要用于手術(shù)難以處理的深部AVM，使病灶縮小或完全閉塞，以利于手術(shù)或放射治療。
但作為單獨(dú)治療AVM的手段，血管內(nèi)治療還有很大局限性，只有少數(shù)供血?jiǎng)用}數(shù)量少、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的病例能夠經(jīng)單純栓塞治療而痊愈。
據(jù)報(bào)道，經(jīng)單純栓塞治療的治愈率大約在10%～15%，另有50%的病灶可縮小至可以使用放療或手術(shù)治療。
因此栓塞治療多作為手術(shù)或放射治療的輔助治療。
應(yīng)用超選擇性導(dǎo)管技術(shù)可以清楚地顯示病灶的供血?jiǎng)用}，并通過(guò)導(dǎo)管將各種栓塞材料送到病灶。
目前，常用的栓塞材料包括永久性球囊、微彈簧圈、致壞死藥物各種微膠粒以及液體栓塞材料等。
血管內(nèi)治療主要危險(xiǎn)有：
①術(shù)中出血，發(fā)生率為7%～11%，常發(fā)生在導(dǎo)管送入過(guò)程中，也可能是由于定位不準(zhǔn)確栓塞材料栓塞靜脈所致，如果發(fā)生這種情況常需急癥手術(shù)。
②栓塞時(shí)有可能累及正常供血?jiǎng)用}，導(dǎo)致缺血并發(fā)癥。
③治療后再通。
有研究報(bào)道，11例栓塞治療后經(jīng)血管造影證實(shí)病灶完全閉塞的病例，隨訪中有4例發(fā)生再通。
再通可能與栓塞材料自身的化學(xué)性質(zhì)有關(guān)。
④術(shù)中血管痙攣導(dǎo)致退管困難、導(dǎo)管黏住血管以及斷管，需急癥手術(shù)處理。
超選擇導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展以及各種新技術(shù)的應(yīng)用，使血管內(nèi)治療的療效不斷提高，特別是在缺血并發(fā)癥的預(yù)防上。
Rohde等應(yīng)用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)在栓塞治療中監(jiān)測(cè)缺血并發(fā)癥，認(rèn)為MEP可以減少嚴(yán)重的缺血并發(fā)癥。
此外，術(shù)中應(yīng)用異戊巴比妥鈉可能引發(fā)術(shù)后缺血并發(fā)癥;用腺苷注射心搏暫停法可幫助栓塞材料準(zhǔn)確定位;控制性低血壓下經(jīng)靜脈逆行栓塞術(shù)，可以預(yù)防缺血并發(fā)癥。
此外，血管擴(kuò)張劑、全身麻醉以及控制性低血壓等技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于栓塞治療中，為治療AVM，預(yù)防并發(fā)癥提供了更廣泛的途徑。
4.立體定向放射治療放射治療是近20年來(lái)開(kāi)展的療法，重要有γ刀、χ刀、質(zhì)子束、直線加速器等。
是利用當(dāng)代先進(jìn)的立體定向和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)顱內(nèi)靶點(diǎn)，使用一次大劑量照射，放射線從多方向、多角度精確聚集靶點(diǎn)，引起放射生物學(xué)反應(yīng)，從而治療疾病的方法。
但近年的臨床觀察，放療后閉塞率逐年增高，放射治療后第2、3、4年的閉塞率分別為32%、50%、80%。
一般認(rèn)為AVM治療后閉塞率與腦AVM的體積及所接受的放射劑量密切相關(guān)，Kadsson分析945例病人各種治療參數(shù)和畸形血管團(tuán)之間關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，放射治療后AVM閉塞率隨周邊劑量和平均劑量的增加而增加;AVM體積的增加而減少;由于放射治療后畸形血管團(tuán)完全閉塞期間仍有出血和腦組織放射性反應(yīng)的可能成為限制其應(yīng)用的主要因素，因此這一時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)評(píng)價(jià)其療效非常重要。
許多作者認(rèn)為，放療不增加出血發(fā)生率。
放療對(duì)>3cm的病灶效果不佳，而且并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，目前主要應(yīng)用于直徑<3cm、位置深在、兇險(xiǎn)，病變位于主要功能區(qū)，不易手術(shù)的AVM，或血管內(nèi)治療難度較大以及對(duì)開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)栓塞后殘留病灶的補(bǔ)充治療。
由于放射治療無(wú)需開(kāi)顱、住院時(shí)間短而易于被患者接受。
但在所有腦AVM中，完全適合放射治療的不足25%，放射劑量和畸形血管團(tuán)大小、部位的關(guān)系，尚待進(jìn)一步研究，以達(dá)到既能使畸形血管團(tuán)完全閉塞，又對(duì)正常腦組織損害小的目的。
5.綜合治療 顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞和立體定向放射外科治療腦AVM均已廣泛地應(yīng)用，但對(duì)于大型、巨大型AVM或位于重要結(jié)構(gòu)、腦深部的病灶，單一的治療方法較難達(dá)到理想的療效。
近年來(lái)，對(duì)兩種或三種治療手段綜合應(yīng)用的研究顯示可以明顯地提高AVM的治愈率，降低致殘率和死亡率。
小(直徑<3cm)而淺表的AVM作手術(shù)切除，小(直徑<3cm)而深的病灶行放射外科治療。
直徑>3cm的AVM，先行血管內(nèi)栓塞，如果AVM完全消失，不再進(jìn)一步處理，但需隨訪;如果直徑仍>3cm，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的病灶暫作保守治療，也不主張作放療;病灶縮小，直徑<3cm的淺表者可手術(shù)切除，深部者進(jìn)行放射外科治療。
(1)血管內(nèi)介入栓塞加手術(shù)切除術(shù)：
此兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用在當(dāng)前開(kāi)展最廣泛。
Demeritt等(1995)報(bào)道兩組Spetzler-Martinw法Ⅲ～V級(jí)AVM各占89%和68%的病人，前組采用NBCA栓塞后作手術(shù)切除，后組為單一手術(shù)切除。
術(shù)后1周GOS評(píng)分，5分者前組占70%，而后組為41%，術(shù)后隨訪GOS評(píng)分，5分者前組占86%、后組占66%，表明血管內(nèi)介入栓塞可提高AVM手術(shù)切除的療效。
術(shù)前栓塞可使AVM體積縮小、血流減少、術(shù)中出血少，特別是阻塞深部供血?jiǎng)用}有利于分離血管團(tuán)和全切除。
術(shù)前分次進(jìn)行血管內(nèi)栓塞對(duì)預(yù)防術(shù)中、術(shù)后發(fā)生腦過(guò)度灌注現(xiàn)象有較大的意義。
一般認(rèn)為，栓塞后1～2周手術(shù)最合適，而用NBCA栓塞發(fā)生血管再通，以3個(gè)月后為多見(jiàn)，因此手術(shù)可適當(dāng)延遲。
總之，血管內(nèi)介入栓塞已是AVM手術(shù)切除前的重要輔助手段。
(2)血管內(nèi)介入栓塞加立體定向放射治療：
應(yīng)用立體定向放射外科，γ刀、χ刀等(以下簡(jiǎn)稱放療)治療腦AVM具有無(wú)創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但單一放射治療的療效不如兩者聯(lián)合治療。
Mathis等(1995)報(bào)道24例直徑>3cm的AVM，血管內(nèi)栓塞后放療，2年后隨訪DSA，12例(50%)病灶完全消失，而直徑2.7cm左右僅行放療的AVM，完全閉塞率為28%。
放療前血管內(nèi)栓塞可使AVM體積縮小，減少放射劑量，減輕周圍腦組織的放射反應(yīng)，可提高治愈率。
血管內(nèi)栓塞亦可閉塞AVM并發(fā)的動(dòng)脈瘤和伴發(fā)的大的動(dòng)靜脈瘺，降低放療觀察期間再出血的風(fēng)險(xiǎn)。
但放療前栓塞，可使殘留的AVM團(tuán)形狀更不規(guī)則，對(duì)準(zhǔn)確估計(jì)AVM的靶體積和計(jì)算放射劑量帶來(lái)一定困難。
(3)立體定向放射治療加顯微手術(shù)切除術(shù)：
大型的腦AVM亦可采用立體定向放射治療作為手術(shù)切除前的輔助手段。
放療后AVM團(tuán)內(nèi)血栓形成，體積縮小，血管數(shù)目減少，術(shù)中出血少。
將大型AVM轉(zhuǎn)化為并發(fā)癥低的病灶，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)成功率。
而手術(shù)又將放療無(wú)法閉塞的大的動(dòng)靜脈瘺切除，提高治愈率。
(二)預(yù)后腦動(dòng)靜脈畸形的自然史已清楚表明其每年的出血發(fā)生率為1%～3%，首次出血的死亡率6%～13.6%，15年自然死亡率為15%～20%，出血后存活者的病殘率為4%～23%，復(fù)發(fā)出血者的死亡及致殘率更高。
每次出血出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失的機(jī)會(huì)是50%;后顱窩的腦動(dòng)靜脈畸形預(yù)后更差。
薛慶澄(1990)報(bào)道24例動(dòng)靜脈畸形經(jīng)保守治療，再出血5例，死亡2例(8.3%);美國(guó)協(xié)作研究組(1966)報(bào)道非手術(shù)治療動(dòng)靜脈畸形的死亡率高達(dá)20%;Quidetti(1980)報(bào)道的保守治療50例，平均隨訪2.5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡率為20%，其中有17例再出血，18例惡化，只有5例好轉(zhuǎn)。
文獻(xiàn)中報(bào)道的手術(shù)死亡率及病殘率懸殊很大，以往腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)死亡率在12%～17.3%之間，近年來(lái)由于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)死亡率已大大下降。
最近報(bào)道的幾組手術(shù)死亡率在1%～11%之間，病殘率5%～28%，優(yōu)良率75%～87%;較大的動(dòng)靜脈畸形手術(shù)死亡率為10%，病殘率30%。
手術(shù)治療動(dòng)靜脈畸形防治再出血的有效率達(dá)98.5%，而對(duì)于防止癲癇發(fā)作有效率為79.2%，術(shù)后再發(fā)癲癇的發(fā)生率為4.4%，而手術(shù)后或出血后30天內(nèi)發(fā)生的癲癇預(yù)后良好。
有人統(tǒng)計(jì)內(nèi)、外科治療動(dòng)靜脈畸形癲癇發(fā)作的消失率無(wú)明顯差異。
據(jù)Drake(1972)統(tǒng)計(jì)動(dòng)靜脈畸形第一次出血后手術(shù)死亡率為10%，第二次為13%，第三次為20%;保守治療則為16%、17%和19%。
一般認(rèn)為病變小者比病變大者預(yù)后好，單發(fā)者比多發(fā)者預(yù)后好，位于非功能區(qū)者比功能區(qū)者預(yù)后好，腦表面者比腦深部者預(yù)后好，幕上者比幕下者預(yù)后好，成人比兒童預(yù)后好。
皮層非功能區(qū)的手術(shù)死亡率在5%以下，功能區(qū)者死亡率在30%～58%之間。

護(hù)理

1、飲食上應(yīng)注意清淡，多以菜粥、面條湯等容易消化吸收的食物為佳。
2、可多食新鮮的水果和蔬菜，以保證維生素的攝入量。
3、給予流質(zhì)或半流質(zhì)的食物，如各種粥類、米湯等。

并發(fā)癥

腦動(dòng)靜脈畸形的繼發(fā)改變，最常見(jiàn)是畸形血管破壞，血腫形成，畸形血管的血栓形成、腦缺血、腦膠質(zhì)增生、腦萎縮等，畸形血管破裂常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血 ，腦內(nèi)出血，硬膜下出血，腦室內(nèi)出血，腦內(nèi)出血常由深在動(dòng)靜脈畸形引起，并血腫形成，表現(xiàn)為血管移位的占位改變，亦可見(jiàn)有照影劑外溢和動(dòng)脈痙攣等表現(xiàn)，腦缺血可因“腦盜血”引起，使缺血區(qū)腦組織萎縮，腦膠質(zhì)增生。