細(xì)菌性痢疾

細(xì)菌性痢疾

細(xì)菌性痢疾（bacillarydysentery），是由痢疾桿菌引起的常見急性腸道傳染病，以結(jié)腸化膿性炎癥為主要病變，有全身中毒癥狀，腹痛、腹瀉、里急后重，排膿血便等臨床表現(xiàn)。

癥狀

因進(jìn)入人體的痢疾桿菌菌型不同，數(shù)量多少及每個人的抵抗力不同，所以，癥狀也各不相同，因此臨床上將痢疾分為急性慢性兩種。

一、急性痢疾急性痢疾根據(jù)癥狀又分為輕型，普通型，重型和中毒型4種，在中毒型中，根據(jù)病情又分為休克型和腦型，雖然家長不必對孩子的病況進(jìn)行嚴(yán)格的分型，但應(yīng)了解痢疾的基本癥狀和病情變化的結(jié)局。

1.輕型痢疾這是痢疾中最輕的一種，一般只有輕度腹痛，腹瀉，大便每天2-4次，呈水樣或糊狀，無膿血，有時混和黏液，解便后腹痛緩解，多數(shù)不發(fā)熱或只有低熱，由于癥狀不典型，常常被誤診為一般的腸炎。

2.普通型此型具有較典的痢疾癥狀，有發(fā)熱，體溫可高達(dá)39℃左右，個別孩子可高達(dá)40℃以上，開始可無腹痛，腹瀉，只有惡心，嘔吐，頭痛等癥狀，因此，開始時常被誤診為重感冒，數(shù)小時之后開始出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，腹瀉，開始為稀便，繼而出現(xiàn)膿血便，因為此時腸黏膜已出現(xiàn)潰瘍和壞死，故有明顯的下墜感。

3.重型重型痢疾起病急，有高熱，每日大便次數(shù)可達(dá)20-30次，大便呈膿血樣，量少，腹痛劇烈，下墜較重，甚至不想離開便器，四肢發(fā)涼，很快出現(xiàn)脫水現(xiàn)象，有的可發(fā)生意識障礙。

4.中毒型中毒型痢疾多見于2-7歲的兒童，常突然發(fā)病，開始時只有高熱，體溫可達(dá)40℃，精神萎靡，面色青灰，口唇指甲青紫，皮膚常出現(xiàn)花紋，呼吸淺而弱，可反復(fù)出現(xiàn)驚厥，多數(shù)孩子沒有腹痛，腹瀉和嘔吐，少數(shù)孩子只有輕度腹痛，腹瀉，大便無膿血，除上述癥狀外，若出現(xiàn)休克癥狀的叫休克型，表現(xiàn)為脈膊細(xì)弱，血壓下降或測不出，少尿或無尿，有呼吸困難，咯血現(xiàn)象，可因發(fā)生心力衰竭而死亡，若出現(xiàn)腦部癥狀者叫腦型，腦型的主要表現(xiàn)是煩燥，嗜睡，血壓正?；蛟龈撸袆×翌^痛，頻繁嘔吐，呼吸增快，有時出現(xiàn)呼吸暫停，嘆息樣呼吸或雙吸氣，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，而側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小，常因呼吸衰竭而死亡。

二、慢性痢疾凡病程超過2個月者，稱為慢性痢疾，多數(shù)是因輕型痢疾治療不徹底或孩子患有營養(yǎng)不良，佝僂病，貧血，寄生蟲等病體質(zhì)較弱所致，這種類型的病兒多無高熱，有時可出現(xiàn)腹痛，腹瀉，嘔吐和低熱，大便每日3-5次，可有正常便與黏液便和膿血便交替出現(xiàn)，患慢性痢疾的病兒，因長期營養(yǎng)不良，抵抗力差，易合并其他細(xì)菌感染，如肺炎，結(jié)核等。痢疾雖然有多種類型，對孩子生命有威脅的只有重型和中毒型，如果是在夏秋季節(jié)，孩子突然發(fā)燒，反復(fù)嘔吐，面色蒼白，四肢發(fā)涼，不管有無腹痛，腹瀉，都要想到是中毒型痢疾的可能，應(yīng)急送醫(yī)院進(jìn)行搶救治療。

病因

傳播途徑（25%）：痢疾桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出，通過污染的手、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播，最終均經(jīng)口入消化道使易感者受招標(biāo)。

人群易感性（25%）：人群對痢疾桿菌普遍易感，學(xué)齡前兒童患病多，與不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，成人患者同機(jī)體抵抗力降低、接觸感染機(jī)會多有關(guān)，加之患同型菌痢后無鞏固免疫力，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無交叉免疫，故造成重復(fù)感染或再感染而反復(fù)多次發(fā)病。

傳染源（25%）：傳染源包括患者和帶菌者?；颊咧幸约毙苑羌毙缘湫途∨c慢性隱匿型菌痢為重要傳染源。

預(yù)防

應(yīng)從控制傳染源，切斷傳播途徑和增進(jìn)人體抵抗力三方面著手：

(一)早期發(fā)現(xiàn)病人和帶菌者，及時隔離和徹底治療是控制菌病的重要措施，從事飲食業(yè)，保育及水廠工作的人員，更需作較長期的追查，必要時暫調(diào)離工作崗位。

(二)切斷傳播途徑：搞好“三管一滅”即管好水，糞和飲食以及消滅蒼蠅)，養(yǎng)成飯前便后洗后的習(xí)慣，對飲食業(yè)，兒童機(jī)構(gòu)工作人員定期檢查帶菌狀態(tài)，一發(fā)現(xiàn)帶菌者，應(yīng)立即予以治療并調(diào)離工作。

(三)保護(hù)易感人群可口服依蓮菌株活菌苗，該菌無致病力，但有保護(hù)效果，保護(hù)率達(dá)85%～100%，國內(nèi)已生產(chǎn)多價痢疾活菌苗。

檢查

(一)血象：急性病例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞有中等度升高，慢性病人可有輕度貧血。

(二)糞便檢查：典型痢疾糞便中無糞質(zhì)，量少，呈鮮紅粘凍狀，無臭味，鏡檢可見大量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，并有巨噬細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出致病菌，如采樣不當(dāng)，標(biāo)本擱置過久，或患者已接受抗菌治療，則培養(yǎng)結(jié)果常不理想，常用的鑒別培養(yǎng)基為SS瓊脂和麥康凱瓊脂。

(三)其他檢查：熒光抗體染色技術(shù)為快速檢查方法之一，較細(xì)胞培養(yǎng)靈敏，國內(nèi)采用免疫熒光菌球法，方法簡便，靈敏性及特異性均高，采樣后8小時即可作出診斷，且細(xì)菌可繼續(xù)培養(yǎng)并作藥敏試驗，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見急性期腸粘膜彌漫性充血，水腫，大量滲出，有淺表潰瘍，有時有假膜形成，慢性期的腸粘膜呈顆粒狀，可見潰瘍或息肉形成，自病變部位刮取分泌物作培養(yǎng)，可提高檢出率，此外，X線鋇劑檢查在慢性期患者，可見腸道痙攣，動力改變，袋形消失，腸腔狹窄，腸粘膜增厚，或呈節(jié)段狀，近年來有人以葡萄球菌協(xié)同凝集試驗作為菌痢的快速診斷手段，具有良好的敏感性和特異性。

治療

細(xì)菌性痢疾西醫(yī)治療方法(一)急性菌痢的治療

1.一般療法和對癥療法病人應(yīng)予胃腸道隔離(至癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)二次陰性為止)和臥床休息。飲食一般以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，忌食多渣多油或有刺激性的食物?；謴?fù)期中可按具體情況逐漸恢復(fù)正常飲食。有失水現(xiàn)象者可給予口服補(bǔ)液鹽。如有嘔吐等而不能由口攝入時，則可給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水靜脈滴注，注射量視失水程度而定，以保持水和電解質(zhì)平衡。有酸中毒者，酌情給予堿性液體。對痙攣性腹痛可給予阿托品及腹部熱敷，忌用顯著抑制腸蠕動的藥物，以免延長病程和排菌時間。這類藥物雖可減輕腸痙攣和緩解腹瀉，在一定程度上可減少腸壁分泌。但實際上腹瀉是機(jī)體防御功能的一種表現(xiàn)，且可排隊一定數(shù)量的致病菌和腸毒素，因此不宜長期使用解痙劑或抑制腸蠕動的藥物。特別對伴高熱、毒血癥或粘液膿血便患者，應(yīng)避免使用，以免加重病情。嬰幼兒也不宜使用此類藥物。能夠作用和影響腸道動力的藥物有阿托品、顛茄合劑、度冷丁、可待因、嗎啡、樟腦酊、苯乙哌啶和鹽酸氯苯哌酰胺等。

2.病原治療近年來痢疾桿菌的耐藥菌株，尤其是多重耐藥菌株漸見增多，糞便培養(yǎng)檢得致病菌時需作藥敏試驗，以指導(dǎo)合理用藥。(1)喹諾酮類；(2)磺胺類藥；⑶抗生素。(二)慢性菌痢的治療需長期、系統(tǒng)治療。應(yīng)盡可能地多次進(jìn)行大便培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏試驗，必要時進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查，作為選用藥物及衡量療效的參考。1.抗生素的應(yīng)用：首先要抓緊致病菌的分離鑒定和藥敏檢測，致病菌不敏感或過去曾用的無效藥物暫不宜采用。大多主張聯(lián)合應(yīng)用兩種不同類的抗菌藥物，劑量充足，療程須較長且需重復(fù)1～3療程。可供選用藥物同急性菌痢。2.菌苗治療：應(yīng)用自身菌苗或混合菌苗。

3.局部灌腸療法：使較高濃度的藥物直接作用于病變部位，以增強(qiáng)殺菌作用，并刺激肉芽組織新生，一般作保留灌腸。

4.腸道紊亂的處理：可酌情用鎮(zhèn)靜、解痙劑5.腸道菌群失調(diào)的處理：限制乳類和豆制品本型來勢迅猛，應(yīng)及時針對病情采取綜合性措施搶救。

1.抗菌治療：采用慶大霉素或阿米卡星與氨芐西林靜脈注射。

2.高熱和驚厥的治療：控制高熱與驚厥退熱可用物理降溫。

3.循環(huán)衰竭的處理⑴擴(kuò)充血容量：因有效循環(huán)血量減少，應(yīng)予補(bǔ)充血容量，可快速靜脈輸入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化鈉溶液。(2)抗凝治療：有DIC者采用肝素抗凝療法。(3)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松每日5～10mg/kg靜脈滴注，可減輕中毒癥狀、降低周圍血管阻力、加強(qiáng)心肌收縮、減輕腦水腫、保護(hù)細(xì)胞和改善代謝，成人200～500mg/日，一般用藥3～5天。(4)血管活性藥物的應(yīng)用：山莨菪堿、阿托品。(5)強(qiáng)心治療：有左心衰和肺水腫者，應(yīng)給予西地蘭等治療。

4.治療呼吸衰竭： 應(yīng)保持呼吸道通暢、給氧、脫水療法(如應(yīng)用甘露醇或山梨醇)、嚴(yán)格控制入液量。必要時給予山梗菜堿、尼可剎米等肌注或靜注。重危病例應(yīng)給予呼吸監(jiān)護(hù)，氣管插管或應(yīng)用人工呼吸器。

5.糾正水與電解質(zhì)紊亂。

護(hù)理

1.肉類濃汁及動物內(nèi)臟。因其含有大量的含氮浸出物，如嘌呤堿和氨基酸等。含氮浸出物具有刺激胃液分泌作用，汁越濃作用越強(qiáng)，加重了消化道負(fù)擔(dān)。而且細(xì)菌性痢疾病人腸道有病變，有惡心嘔吐等癥，消化吸收更差。

2.粗纖維、脹氣食物。如芥菜、芹菜、韭菜等纖維粗較多的食物，不易消化，導(dǎo)致局部充血、水腫，炎癥不易愈合。而牛奶和糖、豆制品也易引起腸道蠕動增加，導(dǎo)致脹氣。忌辛熱刺激食物。韭菜、羊肉、辣椒、鮮辣椒粉和濃茶、酒、各種咖啡飲料，都是強(qiáng)烈的刺激品，可致血管痙攣收縮，使粘膜充血、水腫、破損，故忌用。

3.另外，在恢復(fù)好轉(zhuǎn)期間的患者，由于腸胃較弱，仍應(yīng)禁食生冷、堅硬、寒涼、滑膩之物，如涼拌蔬菜、豆類、冷飲、酒類、瓜果等。

并發(fā)癥

1.在恢復(fù)期或急性期偶可有多發(fā)生，滲出性大關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)紅腫，數(shù)周內(nèi)自行消退。

2.孕婦重癥患者可致流產(chǎn)或早產(chǎn)。

3.慢性菌痢有潰瘍結(jié)腸病變者，可并發(fā)營養(yǎng)不良，貧血，維生素缺乏癥及神經(jīng)官能癥。

4.尚可引致溶血性尿毒綜合征，Reiter綜合征，類白血病反應(yīng)等，兒童患者可并發(fā)中耳炎，口角炎，脫肛。

5.并發(fā)敗血癥者罕見，具有菌痢和敗血癥的雙重表現(xiàn)，但病情較為兇險，病死率高，年齡在1歲以內(nèi)嬰兒更高。