弱視

弱視

弱視(amblyopia)是眼科臨床常見的兒童眼病，眼部內(nèi)外沒有器質(zhì)性病變而矯正視力達不到正常(低于0.9)者稱為弱視，弱視與斜視有密切關系，單眼偏斜可致該眼弱視，而弱視又可形成斜視。對弱視的研究除眼科的診斷，治療及預防外，還涉及到生理學、物理學，心理學等相關學科。

癥狀

一、視力和屈光異常 弱視眼與正常眼視力界限并不十分明確，有的病人主訴視力下降，但客觀檢查，視力仍然1.0或1.2。這可能是患者與自己以前視力相比而感到視力下降。此外，可能在中心窩的視細胞或其后的傳導系統(tǒng)有某些障礙，有極小的中心暗點，自覺有視力障礙，而在客觀上查不出。 如果弱視眼無器質(zhì)性改變，而其視力在0.01以上，0.2以下者，多伴有固視異常。 弱視與屈光異常的關系，遠視眼占的經(jīng)重多，+2.00D輕度遠視占弱視的37.7%，近視出現(xiàn)輕度弱視的多，故弱視與遠視程度高者有密切關系。
斜視性弱視的重度弱視光斜視比外斜視多見?？赡苡捎趦?nèi)斜視較外斜視發(fā)病要早的緣故。
二、分讀困難 或稱擁擠現(xiàn)象。 用相同的視標、照明度和距離檢查視力時，視標的間隔不同所測的值示不同。分讀困難是弱視的一個特征。 分讀困難就是弱視眼識別單獨視標比識別集合或密集視標的能力好。即對視力表上的單開字體(如E字)分辨力比對成行的字要強。 分讀困難的原因有多種說法：認為長期持續(xù)的存在著斜視致使錐體細胞群發(fā)生局限的軸向變化?？匆晿顺尸F(xiàn)向一側歪扭變形而與其方向的視標相重。
三、弱視只發(fā)生在幼兒 雙眼弱視是出生后至9歲期間逐步發(fā)展形成的。在此發(fā)展時期若出現(xiàn)斜視或形覺喪失等原因可導致弱視。9歲以后即使有上述原因也不會發(fā)生弱視。
四、弱視只發(fā)生在單眼視病人 若交替使用兩眼者不會發(fā)生弱視。 五、固視異常 弱視較深者由于黃斑固視能力差，而常以黃斑旁的網(wǎng)膜代替黃斑作固視。偏心固視是指中心窩外固視，其形成的學說很多，但其表現(xiàn)有中心凹旁固視、周邊固視、黃斑旁固視、游走性固視。

病因

斜視性弱視（30%）：
發(fā)生在單眼，患兒有斜視或曾有過斜視，常見于四歲以下發(fā)病的單眼恒定性斜視患者，其由于大腦皮質(zhì)主動抑制斜眼的視覺沖動，長期抑制形成弱視，視覺抑制和弱視只是量的差別，一般為斜眼注射時可以解除抑制，而弱視則為持續(xù)性視力減退。斜視發(fā)生的年齡越早，產(chǎn)生的抑制越快，弱視的程度越深。
屈光參差性弱視（30%）：
因兩眼不同視，兩眼視網(wǎng)膜成像大小清晰度不同，屈光度較高的一眼黃斑部成像大而模糊，引起二眼融合反射刺激不足，不能形成雙眼單視，從而產(chǎn)生被動性抑制，兩眼屈光相并3.00D以上者，屈光度較高常形成弱視和斜視。以至被動性和主動性抑制同時存在。弱視的深度不一定與屈光參差的度數(shù)有關，但與注視性質(zhì)有關，旁中央注視者弱視程度較深，這類弱視的性質(zhì)和斜視性弱視相似，是功能性的和可逆的。臨床上有時也不易區(qū)分弱視是原發(fā)于屈光參差，還是繼發(fā)于斜視，此型如能早期發(fā)現(xiàn)，及時配戴眼鏡，可以預防。
屈光不正性弱視（15%）：
多為雙眼性，發(fā)生在高度近視、近視及散光而未戴矯正眼鏡的兒童或成年人，多數(shù)近視在6.00D以上，遠視在5.00D以上，散光≥2.00D或兼有散光者。雙眼視力相等或相似，并無雙眼物像融合機能障礙，故不引起黃斑功能性抑制，若及時配戴適當眼鏡，視力可逐漸提高。
廢用性弱視（15%）：
在嬰兒期，由于上瞼下垂，角膜混濁，先天性白內(nèi)障或因眼瞼手術后遮蓋時間太長等原因，使光刺激不能進入眼球，妨礙或阻斷黃斑接受形覺刺激，因而產(chǎn)生了弱視，故又稱遮斷視覺刺激性弱視。
先天性弱視或器質(zhì)性弱視（5%）：
由于出生時黃斑出血，導致錐細胞排列不規(guī)則，在嬰兒出生后雙眼形成以前發(fā)生，因而預后不好。有些雖然視網(wǎng)膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能查出明顯的病變，目前仍認為屬器質(zhì)性病變，因現(xiàn)有檢查方法不能發(fā)現(xiàn)，此型為恒定性弱視，治療無效。
發(fā)病機制
1.視覺剝奪 Wiesel和Hubel首先發(fā)表關于縫合視覺未成熟小貓的眼瞼所造成的視覺剝奪引起的視皮層的生理學改變和在外側膝狀體的組織學改變，這些實驗指出在小貓出生后12周內(nèi)縫合單側眼瞼可以顯著減少受被剝奪眼刺激的和與雙眼連接的腦皮層細胞，視覺中樞發(fā)生功能性變化，同時外側膝狀體接受被剝奪眼輸入的細胞層次也發(fā)生組織學變化，被剝奪眼的細胞比正常眼的明顯縮小，Wiesel等的工作引起了學者們廣泛的興趣，各實驗室爭相仿效，但由于實驗動物的類別不同，所取得的結果也不一致。鑒于猴的視覺系統(tǒng)在功能和形態(tài)學上類似人類，所以von Noorden等用猴做實驗，有的組作單側眼瞼縫合，有的組作眼外肌手術，人為地造成斜視，結果總結于后：
①能使人們產(chǎn)生弱視的機制同樣在猴也能引起弱視;
②猴的視覺系統(tǒng)同人一樣，只有在出生后一個短時間內(nèi)對視覺異?；驕p弱了的視覺輸入敏感，產(chǎn)生弱視;
③長期地加強應用主眼可以使已成為弱視的主眼逆轉為主眼，總之，弱視的發(fā)病機制極為復雜，為了簡化問題，von Noorden將自己的和其他實驗室的研究結果總結為以下幾條：
①某些實驗動物的視覺系統(tǒng)，在出生12周內(nèi)對異?；驕p弱的視覺輸入非常敏感;
②在這12周敏感期，短期的視覺異常刺激即可使各種動物的視覺系統(tǒng)發(fā)生一個可預知的，行為的，生理學及組織學異常，von Noorden稱這一型異常為視覺剝奪綜合征，在不同病因引起的實驗性弱視(視覺剝奪綜合征)中，有很多表現(xiàn)是相同的，因此其發(fā)病機制也是相同的，即視覺剝奪，單側或雙側眼瞼縫合與完全性白內(nèi)障或廣泛角膜混濁可以比擬，它們都同樣地減弱進入眼內(nèi)的光線，使黃斑不能形成清晰物像，屈光參差患者的屈光度更高的一只眼的物像是模糊的，高度遠視的雙眼物像也是模糊的，在斜視病例，斜視眼的聚焦物像是由注視眼的調(diào)節(jié)需要決定的，所以斜視眼的物像經(jīng)常是模糊不聚焦的，因此各種弱視都有視覺(形覺)剝奪問題。
2.雙眼相互作用 在形成弱視方面另有一個重要因素，即雙眼相互作用，在正常情況下，位于外側膝狀體或腦皮層的雙眼細胞處于平衡狀態(tài)，在出生后早期視覺發(fā)生異常時，被剝奪眼的細胞在兩眼競爭過程中處于不利地位，因而生長受到阻礙，這發(fā)生在兩眼視覺輸入不等的情況下，例如在單側眼瞼縫合或遠視性屈光參差，非剝奪眼的清晰物像與剝奪眼或屈光度更大的那只眼的模糊物像之間發(fā)生競爭，在斜視眼黃斑上形成的物像與注視眼黃斑上的也不同，這也引起競爭，動物實驗和臨床病例都顯示在弱視形成的機制方面，雙眼競爭也參與的，雙側形覺剝奪性弱視純屬雙側先天性白內(nèi)障，致密的角膜混濁或未矯正的雙側高度遠視的結果;而由于斜視，屈光參差，單側白內(nèi)障以及遮蓋性弱視引起的單側弱視則是形覺剝奪和雙眼相互作用異常合并而形成的。
3.腦皮質(zhì)主動抑制 近年來生物學和藥理學方面都有些初步實驗性報道證實在發(fā)育性弱視確實存在有腦皮質(zhì)主動抑制。
(1)生理學證明：認為動物的主眼對單側發(fā)育性弱視眼起皮質(zhì)主動抑制作用，例如Kratz報道在視覺被剝奪5個月后摘除健眼可使被剝奪眼立刻由僅驅動6%的視皮質(zhì)細胞提高到驅動31%，這說明主眼抑制了被剝奪眼的驅動細胞功能，摘除主眼后，被剝奪眼迅速恢復功能，但達不到原有的水平。
(2)藥物學證明：在動物靜脈注射bicuculline能使對剝奪眼無反應的腦皮質(zhì)細胞起反應，以減少視覺系統(tǒng)各層次的抑制作用，實驗者可使腦皮質(zhì)與被剝奪眼之間的聯(lián)系60%重新恢復，可惜靜脈注射bicucul-line能引起抽搐，在視覺被剝奪的動物靜脈注射naloxone可使45%～50%的腦皮質(zhì)細胞恢復接受雙眼視覺輸入。

預防

弱視是較為常見的兒童眼病，發(fā)病率為3%左右，弱視僅發(fā)生在視覺尚未成熟的嬰幼兒時期，因在視覺發(fā)育的關鍵期(3歲以前)和敏感期(6～8歲)是視覺發(fā)育的最快時期，同時也是視覺在遭受異常環(huán)境刺激最易產(chǎn)生永久性損害的時期，因此，在視覺發(fā)育的關鍵期和敏感期以內(nèi)及時矯正屈光不正，屈光參差，斜視及去除視覺剝奪因素是預防弱視發(fā)生的根本辦法，兒科及眼科醫(yī)生應有相當強的預防弱視發(fā)生的意識，應注意觀察嬰幼兒是否有產(chǎn)生弱視的可能因素，并通過可行的檢測手段早期發(fā)現(xiàn)，及時糾正。
自1984年全國弱視，斜視防治學組成立以來，全國各省，自治區(qū)也都相繼成立了區(qū)域性的弱視，斜視防治組，截至目前，已召開多屆全國弱視，斜視學術交流會及國際學術研討會，在對弱視的基礎理論，心理生理，電生理等諸方面的研究中也取得了長足的進步，一支龐大的弱視斜視防治網(wǎng)已經(jīng)形成，但這還不夠，還應當通過更多的宣傳媒介來宣傳弱視，斜視的有關知識及其危害，使更多的人了解有關弱視，斜視的基本知識，增強人們對弱視，斜視早發(fā)現(xiàn)，早治療的觀念，為配合計劃生育這一基本國策的實施，提高我國兒童身體素質(zhì)，眼科工作者肩負著重要的責任。 眼睛的構造十分復雜，精細，而且十分容易受到損壞，輕者視力下降，重者失明，因此，保護好眼睛便成了一個不容忽視的問題，要養(yǎng)成良好的習慣必須從寶寶開始。
第一、在嬰幼兒時期就要注意用眼衛(wèi)生，讓小孩的毛巾，手帕，臉盆跟大人分開使用，以免染上急性結膜炎，沙眼 等傳染性眼病;教育小孩不用臟手揉眼睛;不要給小孩玩弄剪刀，針等銳利堅硬的東西，以免傷及眼睛。
第二、教育小孩子注意用眼衛(wèi)生，小孩在玩玩具，看連環(huán)畫或畫畫時不要距離太近，要保持正確姿勢，且燈光要充足，不要太暗或太強，通常在小孩4歲時最好到醫(yī)院檢查一下視力，一旦發(fā)現(xiàn)情況，應及時治療，孩子到了入學年齡后，要注意勞逸結合，堅持做眼保健操，預防近視 眼。
第三、少年兒童正值生長育時期，應鼓勵孩子多吃粗糧，雜糧，蔬菜，水果，少吃含糖量高的食物，最好不要吃零食，不要偏食，還應鼓勵孩子們多到室外活動，參加有益的體育鍛煉，注意眼睛的營養(yǎng)供給。 第四、注意預防傳染眼病及全身性疾病，許多傳染性眼病是通過直接接觸傳染的，不管是得了什么眼病，都要及時到醫(yī)院去治療，一些全身性疾病對眼睛也有很大影響，如結核病，腎病等，因此，要注意防治，避免延誤病情。

檢查

無需特殊實驗室檢查。
一般檢查：視力檢查，外眼及眼底檢查，屈光檢查，斜視檢查，固視性質(zhì)檢查，雙眼單視檢查，視網(wǎng)膜對應檢查，融合功能檢查，立體視覺檢查。
1.激光干涉視力
激光干涉視力(1aser interference visual acuity，IVA)以激光干涉條紋為指標，在視標對比度為最大值時，不改變對比度，僅改變空間頻率便可測出視力，一般用能分辨最高空間頻率的1/30來表示，因為Snellen′s視力是以分辨1′角視標時的視力為1.0，若可辨認的空間頻率為30周/度(c/d)此時每條紋所對應的1.0的視角正好為1′,所以可辨認的最高空間頻率的1/30即為視力表所對應的視力，以激光干涉條紋為指標，在視標對比度最大值時，不改變對比度，僅改變空間頻率便可測出視力，一般地說，IVA值代表的是除去了眼球屈光系統(tǒng)影響的視網(wǎng)膜視力，直接反映了視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)之間的功能狀態(tài)，弱視眼的IVA值隨弱視程度的加重而下降，且與EVA值的下降聯(lián)系密切，弱視眼的IVA值多數(shù)高于EVA值。
2.對比敏感度函數(shù)
對比敏感度函數(shù)(contrast
sensitivity function，CSF)測定是在明亮對比變化下，人眼視系統(tǒng)對不同空間頻率的正弦光柵視標的識別能力，可作為從時間和空間角度上敏感，準確，定量地檢測弱視患者視功能的指標，它不僅反映視器對細小目標的分辨力，也反映對粗大目標的分辨能力，研究表明：弱視均有CSF功能的缺損，不同原因引起的弱視其CSF有不同的改變，在斜視性弱視中，一些人認為只有高空間頻率CSF下降，與視力下降不相符，而其他人則認為斜視性弱視有兩種改變，一種是僅表現(xiàn)為高空間頻率的CSF下降，另一種為全頻率的CSF下降;在屈光參差性弱視同樣也有兩種看法，一種認為全頻區(qū)CSF均有降低，視力降低與CSF曲線的降低幾乎是平行的，另外一些人認為，既可以是全頻率的受損，也可以表現(xiàn)為中高空間頻率的受損，在剝奪性弱視中，低頻區(qū)的CSF大致正常，其他頻區(qū)的CSF下降，CSF高峰左移，截止頻率也下降，有人認為斜視性弱視是由于中心視力的立體失真即X通道受損所致，而屈光參差性弱視則表現(xiàn)為整個分辨力障礙所致，CSF的一種心理物理檢查，檢查時不排除受檢者的主觀因素。
3.VEP視力Sokol測量了部分嬰幼兒及成人圖像VEP(pattern VEP，PVEP)，發(fā)現(xiàn)嬰幼兒6個月時，對視角為7.5′或15′的棋盤格反應最強烈，與成人20/20視力相同，這說明嬰幼兒6個月時就建立了20/20的視機能，測量方法是用棋盤格刺激，方格依次變小，直到誘發(fā)出能夠測量到最小波幅的VEP為止，此時的最高空間頻率代表最好視力。
以上介紹了幾種視功能檢查法，從不同角度主觀及客觀地，定性及定量地反映視功能情況，各種檢查方法都有其一定的優(yōu)越性及不足之處，根據(jù)我國目前的條件，對于大量3歲以上兒童的視力檢測，E視力表視力檢查法仍不失為首選方法，相信在不久的將來會普遍使用更科學，更準確，更簡便的方法來檢測視功能。
4.電生理檢查
(1)視網(wǎng)膜電圖：單純光刺激(F-ERG)，弱視眼與正常眼的電反應沒有明顯差異，Sokol報道用圖形視網(wǎng)膜電圖(P-ERG)檢查，則弱視眼ERG的b波波幅及后電位的振幅均降低，國內(nèi)陰正勤等通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，斜視眼P-ERG反應下降，并認為斜視造成的視功能損害同時涉及視網(wǎng)膜，視中樞。
(2)視覺誘發(fā)電位(VEP)：視網(wǎng)膜受光或特定圖形刺激后產(chǎn)生神經(jīng)興奮，通過視路傳導到視中樞，利用現(xiàn)代微電極技術及計算機技術，將這些電位活動記錄下來，就可得出視覺誘發(fā)電位(VEP)，Wagner測試正常兒童和弱視兒童的P-VEP(圖形VEP)發(fā)現(xiàn)，弱視眼的VEP潛伏期延長，振幅小于健眼，刺激雙眼時振幅也不明顯提高，用P-VEP測量弱視兒童非弱視眼的視覺誘發(fā)電位，可以發(fā)現(xiàn)弱視的對側眼及已治愈的弱視眼，盡管視力完全正常，但VEP仍然表現(xiàn)異常，以P100波潛伏期明顯延長為特征。
(3)VEP的臨床應用：①研究嬰幼兒的視覺發(fā)育：利用VEP檢查嬰幼兒空間辨別力，發(fā)現(xiàn)其發(fā)育很快，6個月可達成人水平;嬰幼兒的時間頻率辨別閾值較高，成熟的最早，說明嬰幼兒在前6個月視系統(tǒng)發(fā)育從黃斑到大腦皮質(zhì)是很快的，VEP在嬰幼兒視功能檢測中是新發(fā)展起來的可靠的方法，②弱視病理，生理機制探討：弱視的動物模型實驗表明，弱視的發(fā)生與視網(wǎng)膜上物像清晰度有關，幼年時在視網(wǎng)膜上的物像如始終是模糊的，那么就會導致弱視的發(fā)生(外周學說)，③檢測立體視：許多專家報道VEP可能為立體視檢測提供客觀指標，正常人雙眼同時接受刺激的VEP波幅比單眼高，Arden報道，正常立體視者兩眼VEP波形相似，而無雙眼視者可能發(fā)生相位顛倒。
(4)弱視，斜視的VEP表現(xiàn)：
①閃光VEP：即用閃光刺激誘發(fā)出來的VEP，多數(shù)學者認為弱視患者的閃光VEP是正常的。
②圖形VEP：多數(shù)學者認為弱視眼的圖形VEP是異常的，主要表現(xiàn)為P1波潛時延長，振幅降低，P2波潛時縮短，此改變在中高空間頻率圖形刺激時尤為明顯，弱視患者不僅有振幅降低，潛伏時間延長，而且還有波形改變。
③水平斜視VEP表現(xiàn)：國內(nèi)陰正勤等利用人工單眼內(nèi)斜貓模型，采用P-ERG及P-VEP觀察20只從4～30周齡單眼內(nèi)斜視貓的正常眼和斜視眼空間分辨力的發(fā)育過程，發(fā)現(xiàn)斜視眼P-VEP反應的降低在斜視1周后即可出現(xiàn)，隨年齡增長其與正常眼差異增大，不能逆轉，斜眼P-ERG反應下降主要發(fā)生在斜視發(fā)生的早期，生長發(fā)育后期視網(wǎng)膜空間分辨力有所提高，并趨向正常眼水平，陰氏認為斜視造成的功能損害同時涉及視網(wǎng)膜，視中樞，且視中樞受損嚴重。
國內(nèi)郭靜秋，趙堪興等通過對內(nèi)斜視弱視與外斜視弱視患兒進行全視野與半視野棋盤格翻轉多導VEP研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)斜視與外斜視眼VEP波幅均降低，潛時均延長，并發(fā)現(xiàn)斜視性弱視眼全視野圖形刺激多導VEP地形圖呈現(xiàn)半視野刺激效應，證實內(nèi)斜弱視眼鼻側視網(wǎng)膜在一定范圍存在一定程度的抑制;外斜弱視眼顳側視網(wǎng)膜在一定范圍存在一定程度的抑制，同時半視野刺激斜視性弱視眼，內(nèi)斜弱視眼呈現(xiàn)刺激顳側視網(wǎng)膜的反應大于刺激鼻側視網(wǎng)膜;外斜弱視眼呈現(xiàn)刺激鼻側視網(wǎng)膜的反應大于刺激顳側視網(wǎng)膜的反應，支持了內(nèi)斜弱視眼鼻側視網(wǎng)膜有抑制，外斜弱視眼顳側視網(wǎng)膜有抑制的理論，屈光參差性弱視，屈光不正性弱視，全視野圖形刺激未見半視野刺激效應，提示其發(fā)病機制與斜視性弱視不同。
(5)P-VEP與P-ERG的同步記錄：P-VEP已被廣泛應用于臨床來檢測視力和立體視覺，評估弱視的視皮層功能以及早期診斷弱視，監(jiān)測治療，P-ERG對弱視患者的診斷及監(jiān)測治療結果報道不一，但兩者同步記錄比單一的P-VEP或P-ERG檢查提供了更全面的信息，有助于了解弱視病變對整個視系統(tǒng)的影響：探討各級視覺組織的功能狀況和變異，并可觀察和分析彼此間的聯(lián)系，如視網(wǎng)膜-視皮層的傳導計時(RCT)等，特別有利于對各類弱視治療效果的評估和神經(jīng)生理學機制的探討，Katsumi等應用穩(wěn)態(tài)P-ERG和P-VEP同步記錄，觀察了正常人視網(wǎng)膜接受不同刺激野(上，下，鼻，顳側)對視覺系統(tǒng)的影響效應，提示該方法在視路疾病中的診斷價值，陰正勤等采用P-ERG和P-VEP同步記錄研究弱視，提出弱視眼的病理改變不僅在視中樞;而且視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞也受影響，尤以分辨精細圖形結構的X型細胞受損明顯。
(6)全視野或半視野刺激多導視覺誘發(fā)電位地形圖：多導VEPs(12～48個電極)能觀察到刺激后的某一瞬時在整個頭顱表面(尤其是遮蓋視皮層的頭顱表面)二維空間的VEPs分布和變化情況，在此基礎上將各電極采集的電位值經(jīng)計算機處理，相同極性及數(shù)值的點連接起來組成VEPs的等電位圖，即多導VEPs地形圖，可動態(tài)，形象，直觀地顯示視覺刺激后的腦電活動。
趙堪興等研究表明，正常兒童雙眼或單眼全視野刺激多導VEPs呈水平對稱分布，內(nèi)斜視性弱視全視野刺激患眼時，地形圖有半視野刺激的效應，分布呈非對稱狀，而屈光參差性弱視全視野刺激多導VEPs呈對稱分布，提示兩者發(fā)病機制不同。
5.正電子發(fā)射斷層掃描(PET)
PET的基本原理是應用示蹤劑(如18F，75Br)標記代謝底物(如葡萄糖;氨基酸)，根據(jù)大腦神經(jīng)元受刺激興奮后對放射性物質(zhì)的吸收，形象地反映大腦活動，正電子是負電子的反粒子，它由原子核放射出來，與負電子相遇后發(fā)生湮沒，放出光子并進行三維的定量分析，Demer等采用18F-2-脫氧葡萄糖(FDG)為示蹤劑，對3例重度成人弱視(矯正視力≧20/200)和2例正常人進行PET檢測，結果2例正常人雙側大腦活動對稱，雙眼鏡片霧視(optical blur，20/200)后，其活動減少8%，刺激弱視眼比刺激對側眼大腦活動減少5%～6%，1例弱視眼霧視后，對側大腦半球較同側大腦活動減少23%，呈非對稱狀，尤以顳葉明顯，其他腦區(qū)(19區(qū)，7區(qū))也表現(xiàn)出葡萄糖的高代謝，支持視皮層信息的平行加工理論，提示弱視視皮層損害的廣泛性，Kiyosawa等應用14F-2-熒光-脫氧葡萄糖示蹤劑檢測了視覺剝奪對大腦葡萄糖代謝的影響，發(fā)現(xiàn)眼瞼閉合側的后距狀皮層代謝率減少14%(P<0.05)，而整個腦代謝變化不明顯。
PET對腦功能的診斷，除可了解腦循環(huán)，氧，葡萄糖，氨基酸等的代謝外，還能與單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)相結合，定性，定量研究神經(jīng)遞質(zhì)的受體，為全方位顯示弱視患者腦功能和研究其發(fā)病機制提供了新的手段。

治療

弱視西醫(yī)治療方法
消除抑制，提高視力，矯正眼位，訓練黃斑固視和融合功能，以達到恢復兩眼視功能。弱視的治療效果與年齡及固視性質(zhì)有關，5～6歲較佳，8歲后較差;中心固視較佳，旁中心固視較差。
1.遮蓋法
遮蓋法(occlusion)有一個很悠久的歷史。隨著對致病的病理生理學認識的提高，疾病的處理也相應地改善。早在1743年de Buffon認為弱視眼視力的下降是產(chǎn)生斜視的原因，因而建議遮蓋注視眼。以后很多年人們認為弱視是一種先天遺傳性異常，因而放棄了甚至反對遮蓋療法。后來學者們認識到弱視是一種功能性異常，是對斜視的知覺性適應，所以又恢復了遮蓋療法，直到目前它還是治療弱視的主要和最有效的方法。
遮蓋法有傳統(tǒng)遮蓋法(蓋主眼，強迫弱視眼注視)及倒轉遮蓋法(蓋旁中心注視弱視眼，使之轉變?yōu)橹行淖⒁?。遮蓋法也可以是完全性或部分性，前者是指全日遮蓋(睡眠時可以去除，但在起床后立即蓋上)，后者是指每天遮蓋數(shù)小時。治療發(fā)育性弱視，初起時必須全天遮蓋，以后為維持鞏固所獲得的視力，可以施行部分遮蓋法。目前學者們都主張遮蓋主眼，強迫弱視眼注視。遮蓋法可以清除由于刺激注視眼而造成的對弱視眼的抑制作用。
Scott報道斜視性及屈光參差性弱視經(jīng)全天傳統(tǒng)遮蓋療法后可獲得極為滿意的結果。遮蓋療法對大年齡組(7～9歲)兒童也有效，但療程較小年齡組長。50%～66%的患兒在治療停止后能維持所獲得的視力。Von Noorden主張1歲兒童采取3∶1規(guī)律，即遮蓋主眼3天，遮蓋弱視眼1天，促使主眼注視，以免發(fā)生遮蓋性弱視。兩歲兒童可采用4∶1規(guī)律，3～4歲兒童蓋主眼時間可適當延長。采用3∶1或4∶1遮蓋法而弱視眼無改善時也可適當延長遮蓋時間，但同時需加強復診，每次間隔不得超過3周。復診時必須檢查雙眼視力。
在復查主眼時應先摘除眼罩5min使主眼適應室內(nèi)光線及周圍環(huán)境。如果發(fā)現(xiàn)主眼視力下降，可先在該眼遠視鏡片前鏡片前加負球鏡片后再查視力，因為被遮蓋的主眼可能一時不能適應充分矯正的遠視鏡片，致使視力減退，引起誤診。如果主眼視力確實下降，則遮蓋弱視眼肯定比打開雙眼更較優(yōu)越。遮蓋弱視眼可主動促進主眼的功能，還能阻止由于打開雙眼所致的競爭性作用。
Scott建議復診時在查雙眼視力前，先打開被遮蓋眼45min讓患者充分使用主眼。如果弱視眼未曾完全恢復，則非弱視眼仍為主眼，應繼續(xù)遮蓋主眼。待弱視眼已獲得最好視力后，則將全日遮蓋改為部分遮蓋。關于用遮蓋療法治療弱視眼的期限問題，一般在患兒9歲時可停止遮蓋。但在劉家琦等報道用遮蓋療法的274例中，9～13歲組中最后獲得≥1.0視力者占42.22%，0.6～0.9者占37.78%。故認為應當治療每一個可以救治的弱視眼。
采用遮蓋療法時，應當堅持直到雙眼視力相等為止，初診時視力極低者例外。持續(xù)遮蓋3個月而弱視眼視力不再繼續(xù)提高時，可以終止遮蓋療法。弱視治療所需時間因人而異，年齡越小，所需時間越短。如果治療有效則初起時(前3個月)弱視眼視力的提高相當迅速，到達一定水平后速度減慢。
Callahan及von Noorden報道除了常規(guī)遮蓋之外，可根據(jù)年齡及弱視眼視力，令患者用弱視眼做些用精細目力的工作，如描畫、穿珠子、穿針及刺繡等以刺激視覺，促進視力的提高。在他用不同方法治療的3組中，以常規(guī)遮蓋加精細作業(yè)組的效果最好，視力進步得最多也最快。
Dale建議為0～1歲嬰兒，遮蓋健眼3天，蓋弱視眼1天，每10天復診1次;為1～3歲兒童，遮蓋主眼4天，蓋弱視眼1天，每3～4周復診1次;為4～6歲兒童遮蓋主眼6天，蓋弱視眼1天，每6周復診1次;6歲以上兒童全天遮蓋，無需蓋弱視眼，每3～4個月復查1次。對治療弱視有經(jīng)驗的醫(yī)生可以酌情修改此計劃。本計劃的優(yōu)點是除了防止發(fā)生遮蓋性弱視之外，還可以適當延長復診間隔時間。
本安排適用于各種因素引起的發(fā)育性弱視。伴有斜視者手術前應先用遮蓋法提高弱視眼的視力;屈光參差性弱視可矯正屈光不正，同時遮蓋屈光不正較低的那只眼;形覺剝奪性弱視，患者如有白內(nèi)障，則應盡早摘出，術后配戴接觸鏡使視網(wǎng)膜產(chǎn)生清晰物像。如為單側白內(nèi)障，除盡早摘出白內(nèi)障、配戴接觸鏡之外，還應同時遮蓋主眼治療剝奪性弱視。
用傳統(tǒng)遮蓋法治療潛伏性眼球震顫和弱視也有效。潛伏性眼球震顫的特征是當一眼注視時即發(fā)生眼球震顫，雙眼注視時震顫消失。所有病例幾乎都伴有斜眼和斜視性弱視。這種病例不易處理。一般認為傳統(tǒng)遮蓋法無效，甚至是禁忌的。Von Noorden等報道的12例眼球震顫和斜視性弱視病例中，11例經(jīng)傳統(tǒng)遮蓋法治療后，視力明顯進步。
(1)壓抑療法(penalization)：原理是利用過矯或欠矯鏡片以及每天點滴阿托品以壓抑主眼功能，弱視眼則戴正常矯正鏡片看遠或戴過矯鏡片以利看近。具體方法如下：
①壓抑健眼看近：健眼每天滴1%阿托品溶液，戴矯正眼鏡，在弱視眼矯正鏡片上再加2.00或3.00球鏡，這就強迫患者用健眼看遠用弱視眼看近。
②壓抑主眼看遠：主眼滴阿托品并在矯正鏡片上過矯3.00球鏡使之看遠不清，但能看近;弱視眼戴全部矯正鏡片以便看遠。
③完全壓抑：主眼滴阿托品戴欠矯鏡片，一般減去5.00球鏡(可用負鏡片或減少正鏡片);弱視眼戴矯正鏡片。這使主眼既不能看近也不能看遠。
④選擇性壓抑：
A.調(diào)節(jié)性集合過強者：主眼滴阿托品，戴矯正鏡片，弱視眼戴雙光鏡片促進看近并減輕或消除看近時的內(nèi)斜。
B.維持鞏固療效：交替壓抑雙眼。主眼停用阿托品，配兩副眼鏡，一副右眼過矯3.00球鏡，一副左眼過矯3.00，隔天交替戴這兩副眼鏡?；純阂惶煊糜已劭催h，隔1天用左眼看遠，以防止弱視復發(fā)。
壓抑看近是最常用的辦法，壓抑看遠和完全壓抑有時不能保證起作用，因為患兒只需摘除眼鏡就可以用主眼看遠。完全壓抑為高度遠視有效，摘除眼鏡對患者不利，因為主眼應用阿托品看近不清，又欠矯了5.00屈光度，看遠也模糊。
壓抑療法的最大缺點之一是它只適用于中度弱視，視力低于20/60時，患兒可能仍愿意用過阿托品的主眼看近，因為后者的視力仍然比弱視眼好。
壓抑療法在歐洲較為盛行，對于它的確切療效，有人持觀望態(tài)度：a.因為阿托品使物像模糊，并沒有消除由于刺激主眼引起的對弱視眼的抑制作用;b.除了輕度弱視阿托品不能充分降低主眼視力致使患者仍不愿用弱視眼注視;c.為了用主眼注視以便獲得更好視力，患兒經(jīng)常摘除眼鏡，但壓抑看近和完全壓抑(為高度遠視)仍為學者們所樂用。
長期在健眼使用阿托品也可能引起遮蓋性弱視。Von Noorden曾報道由于健眼長期使用阿托品而引起遮蓋性弱視。因此在視覺尚未成熟的嬰幼兒，長期單側使用阿托品也應慎重。
Frank等報道用屈光性壓抑療法(refractive penalization)治療弱視，即主眼不滴阿托品，僅在原有矯正鏡片上加3.00球鏡，也可取得較好結果。本法對學齡弱視兒童(可用主眼完成學校作業(yè))及為鞏固維持療效，防止復發(fā)者尤為適宜。
壓抑療法的優(yōu)點是無需蓋眼，患兒及家長容易接受，可防止遮蓋性弱視。戴鏡后弱視眼視力能有所提高，斜視度可以減少或消失，也適用于潛伏性眼球震顫。不足之處是療程長，費用高，但為延誤了治療時機的學齡兒童，弱視眼原始視力大于0.1以及不能堅持遮蓋或應用遮蓋法失敗者可以試用。Stark總結了大量臨床資料，認為壓抑療法不如傳統(tǒng)遮蓋法有效。
(2)視刺激療法(CAM)：Blakemore和Campbell發(fā)現(xiàn)動物和人的腦皮質(zhì)感光細胞對不同的空間頻率有很好的反應，神經(jīng)元對空間頻率能作靈敏的調(diào)整。英國劍橋大學的學者們根據(jù)這個機制設計了一種新的弱視治療儀，命名為CAM刺激儀(視刺激儀);利用反差強、空間頻率不同的條柵作為刺激源來刺激弱視眼以提高視力。條柵越細，空間頻率越高。為了讓大多數(shù)感光細胞都得到訓練，這個刺激儀的條柵可以轉動，這樣就能使弱視眼的感光細胞在各個方位上都能接受不同空間頻率條柵的刺激。
治療儀中央有一個能旋轉的軸心。把一個對比度強的黑白條柵圓盤放在軸心上。該盤旋轉時則在各條子午線上都可以引起刺激反應。在條柵轉盤上面再放一個畫有圖案的透明塑料圓盤。用患兒能識別的最高空間頻率的條柵作為他的閾值。平日無需蓋眼，治療時遮蓋主眼。接通電源使條柵盤旋轉，令患兒用弱視眼在有圖案的塑料圓盤上描畫，每次7min，每天1次或每周2～3次。開始時治療可以頻繁些，隨著視力的提高逐漸延長治療間隔時間直至每周1次。在間隔期間也無需蓋眼。一般做過2～3次后，視力都能有所提高。本療法簡便，療程短，又因平日無需蓋眼，患兒及家長均能積極配合，治療時的描畫尤為兒童所欣賞，故多能完成弱視療程。
Campbell首先作關于用CAM刺激儀治療弱視的報道，經(jīng)過3次，每次7min，治療后，73%獲得6/12，而其中75%曾接受過傳統(tǒng)或微小遮蓋療法的。認為這個方法是治療斜視性和屈光參差性弱視的一個突破性進展，視力可以提高得更迅速、更完善。Watson也報道用CAM治療儀取得令人鼓舞的療效。但以后的作者們都未能證實他們的結果。國內(nèi)郭靜秋等報道的治愈率為28.79%，有效率僅為50.26%。
本療法的最好適應證為中心注視性弱視及屈光不正性弱視，療程可以大為縮短。中心注視者的原始視力在0.1～0.2者一般經(jīng)過10～15次治療，視力可以進步到1.0(以往則需遮蓋3～6個月)。
在治療屈光不正性弱視時，雖然兩眼原始視力相等，但主眼總是很快地升高到1.0，而居劣勢的一只眼則需繼續(xù)治療數(shù)周，有時因劣勢眼進步太慢或停滯不前而酌情改用壓抑療法或交替遮蓋。但當主眼已治愈，視力尚未鞏固，任何長期遮蓋主眼的辦法(傳統(tǒng)遮蓋或紅色濾光片療法)都有可能引起主眼視力下降，應當予以警惕。
本療法不能治療各種類型的弱視，總的療效也遠不及傳統(tǒng)遮蓋法或綜合療法。旁中心注視者效果差。
在治療過程中有可能引起難于克服的復視。在發(fā)現(xiàn)復視可疑時，立即停止治療。本療法的作用機制目前尚屬推論，還有待進一步研究。
2.后像療法
由最初開始，弱視的治療僅限于遮蓋健眼和利用多種辦法刺激弱視眼，使該眼視力提高。直到40年代Bangerter系統(tǒng)地研究主動提高旁中心注視性弱視的療法，設計了一種用強光炫耀旁中心弱視眼的周邊部視網(wǎng)膜，包括旁中心注視區(qū)，使之產(chǎn)生抑制;同時用黑色圓盤遮擋保護黃斑，使它不受到強光的炫耀，然后在室內(nèi)閃爍燈下訓練提高弱視眼黃斑功能。這種療法稱為增視療法。
其后Cupper又加以改進。用一個能發(fā)射強光的改良檢眼鏡-后像鏡(euthyscope)操作。治療前先作散瞳檢影驗光，矯正屈光不正。遮蓋弱視眼，目的是為了使弱視眼的旁中心注視減弱或消退以利治療。
在治療期間平日也蓋弱視眼，防止鞏固旁中心注視。治療時遮蓋主眼。每次治療完畢仍蓋旁中心注視眼，待弱視眼轉變?yōu)橹行淖⒁暫?，改用傳統(tǒng)遮蓋法繼續(xù)治療。
治療開始時，醫(yī)生用后像鏡觀察弱視眼的眼底，把保護黃斑的小黑圓盤正好蓋在黃斑中心凹上，但注意避免把旁中心注視點一起蓋起來。位置擺好后，加大后像鏡的亮度，炫耀包括旁中心注視點在內(nèi)的視網(wǎng)膜。一般炫耀20～30s后關閉電源。令患者注視墻上白屏上的后像。起初為正后像(中心有黑圓盤的亮圈)，以后轉變?yōu)樨摵笙?中心為白色周邊為暗黑色圈)，為了加強后像，室內(nèi)有自動控制的交替點滅燈照明。在負后像出現(xiàn)后，令患者以負后像中心光亮區(qū)對準重疊屏上的視標并令其用小棍去指點，通過手、眼合作來加強正常定位功能。視標可以為十字或Snellen
E字。
弱視眼必然用其黃斑(未炫耀區(qū))注視，因為炫耀過的旁中心注視點的負后像是個黑暗區(qū)，而被保護的黃斑是個能看得見的白色光亮區(qū)。后像消失后可如法再炫耀1～2次，最好每天治療2～3次，每次炫耀2～3遍，持續(xù)15～20min。
視力進步后將保護黃斑的小黑盤由5°改為3°，使弱視眼的注視點逐漸向黃斑中心凹移位。繼續(xù)治療直到旁中心注視變?yōu)橹行淖⒁暎缓笤倮^續(xù)用傳統(tǒng)遮蓋法。
在1950年左右后像療法極為盛行，但目前已很少使用。該法費人力，耗時間，購置設備昂貴，又不適用于學齡前兒童，他們不能合作，大多數(shù)病例視力提高不顯著也不持久。但為年齡較大，原始視力較差，經(jīng)用其他療法無效的旁中心注視者可以試用。
(1)紅色濾光片療法：
Brinker首先報道用紅色濾光片法治療旁中心注視性弱視。本療法是根據(jù)視網(wǎng)膜的解剖生理設計的。黃斑中心凹僅含視錐細胞，由中心凹向周邊移行，視錐細胞急驟減少，視桿細胞逐漸增多。視桿細胞對光譜的紅色末端不敏感，在紅光下看不清，而視錐細胞則敏感，在紅光下能看清。
平日遮蓋健眼，在弱視眼矯正鏡片上加一塊有一定規(guī)格的紅膠片(波片短于640.0nm的紅光不能濾過)?？蓪⒓t膠片按鏡框的大小和形狀剪下，用膠布條將它粘在鏡框上。紅膠片可能促使旁中心注視眼自發(fā)地轉變?yōu)橹行淖⒁?，因為如果還用對紅光不敏感的桿細胞多的區(qū)域看，物像不清。
在Brinker報道的8例中，5例成功。Brinker有意識的在視鏡上安上一塊合乎規(guī)格的紅玻璃檢查病人。發(fā)現(xiàn)用紅玻璃檢查時，患者用黃斑注視視鏡里的黑星，用白光檢查時，患者則改用旁中心注視。
游走性和離黃斑中心凹較遠的旁中心注視眼采用紅色濾光片療法尤為適宜。深度弱視患者不適于用此療法，因為加用紅色膠片后，可見光線減少，視力進一步下降2～3行，造成行動困難，容易發(fā)生事故。此外戴紅色膠片鏡框醒目，極不美觀，患者除非高度合作，一般不易接受。
(2)傳統(tǒng)遮蓋法：Malik比較了用傳統(tǒng)遮蓋法、倒轉遮蓋法和紅色濾光膠片法治療旁中心注視弱視后，認為傳統(tǒng)遮蓋法是治療旁中心注視弱視最有效的辦法，視力的提高和注視點的轉變都是最快和最多，應優(yōu)先采用。
3.綜合療法
劉家琦等總結分析了經(jīng)綜合治療的931例(1332眼)弱視，總治愈率(視力≥1.0)占72.73%，3歲及5歲組分別為86.03%及84.82%，81.07%建立了立體視。綜合療法的療效提高了18.95%，也遠比國內(nèi)、外的報道明顯優(yōu)越。

護理

弱視食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)
1.豬肝雞蛋湯：豬肝100克切片,加水適量,用小火煮湯.煮熟后打入雞蛋二個,加少許豆鼓、香蔥、食鹽調(diào)味.經(jīng)常食用,可治營養(yǎng)性弱視、遠視、夜盲等癥。
2.杞地二花明目散：枸杞子200克,熟地200克,菊花150克,槐花100克.將上述四味藥烘干,研為細末,裝瓶備用.每日2次,每次3克,空腹服用.功用清肝明目.適用于肝腎陰虛所致的目赤腫痛、視力下降、眼花等癥。
3.枸杞酒：干枸杞子200克,白酒300毫升.將枸杞子洗凈,瀝去水分,剪碎后放入細口瓶內(nèi),加入白酒,密封瓶口.每日振搖1次,浸泡7天以上.飲完后可加酒再浸泡1次.最后可將酒泡過的枸杞子拌白糖食用.每日10--20毫升,晚餐或睡前飲用.功用滋養(yǎng)肝腎.適用于肝腎陰虛所致的目暗、目澀、視弱、迎風流淚等。
4.枸杞豬肝湯：豬肝100--200克切片,枸杞子30克共煮湯,煮半小時后加適量食鹽調(diào)味食用,有滋補肝腎作用.適用于肝腎虛頭暈,視力欠佳,迎風流淚。
5.紅杞蒸雞：雞肉200--400克,枸杞子20--50克,加適量油鹽、水,隔水蒸熟食用.有滋補肝腎,生精明目作用.適用于頭暈眼花,視力減退,腎虛腰疼,神經(jīng)衰弱等癥。
6.五元全雞：母雞一只(一公斤左右),宰殺后去毛及內(nèi)臟,剁去雞腳,桂元肉、荔枝肉、黑棗(去核)、蓮子肉(去皮去心)各15克,加入冰糖、食鹽、清水適量,隔水蒸兩小時后,放入洗凈的枸杞子15克再蒸5分鐘即可食用.有補血養(yǎng)陰,益精明目作用.適用于氣血虛弱,面色蒼白,耳鳴,視力減退,病后體虛等癥。
7.桃仁罐燜烏雞
原料：凈烏雞半只，核桃仁10克，石斛10克，生地10克，生姜，蔥白，黃酒，碘鹽各適量。
做法：將烏雞切塊，入沸水中焯過后撈出備用，沙罐底部鋪墊生姜，蔥白，依次碼放雞塊，核桃仁，石斛和生地用布包起來，放入黃酒，清水淹沒原料。大火燒開，小火慢燉兩個小時，加碘鹽調(diào)味，即可食用。
特點：滋補肝腎，增強視力。
8.芝麻枸杞粥
原料：黑芝麻10克，粳米50克，枸杞子10克，蜂蜜，清水適量。
做法：將粳米，芝麻用清水洗凈，加枸杞子和清水煮開后轉小火，熬成粥狀，待溫涼些調(diào)入蜂蜜，即可食用。
特點：補肝腎，養(yǎng)血和血，明目。
10、黑豆500克，核桃仁500克，牛奶1杯，蜂蜜1匙。制法：黑豆沙熟后待冷，磨成粉。核桃仁炒至微焦，去衣，待冷后搗成泥。取以上兩種食品各1匙，沖入1杯煮沸的牛奶，加入蜂蜜1匙，能改善眼部肌肉的調(diào)節(jié)功能。
11、枸杞10克，桑葚10克，山藥20克，紅棗10個。制法：將上述四種材料水煎，分兩次飲用，中間間隔3-4小時。弱視兒童長期服用，能消除眼疲勞癥狀。
弱視患者飲食宜忌
1、根據(jù)孩子營養(yǎng)狀況，必要時補給一些維生素(如維生素B1、維生素B12、維生素C、魚肝油等)和礦物質(zhì)(如鋅、鐵、鈣等)。
2、不讓孩子吃蒸煮過頭的蛋白質(zhì)類食物。

并發(fā)癥

小兒弱視往往并不單純存在，一般有屈光不正 和斜視的并發(fā)，屈光不正即遠視，近視，散光，大多數(shù)的小兒弱視并發(fā)癥為斜視和遠視，散光，不過，這類患兒斜視和屈光不正的成份通過鏡片或手術最佳矯正后，視力仍然無甚大提高，所以，弱視出現(xiàn)原因就不是屈光的問題，而是功能的問題，可以并發(fā)屈光參差，先天性白內(nèi)障，完全性上瞼下垂等。