腎移植

腎移植

腎移植是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者，是治療慢性腎功能衰竭的一項(xiàng)有效手段。
腎移植因其供腎來源不同分為自體腎移植、同種腎移植和異種腎移植，習(xí)慣把同種腎移植簡稱為腎移植。
其他兩種腎移置則冠以“自體”或“異種”腎移植以資區(qū)別。

癥狀

急性排異反應(yīng)：
急性排異反應(yīng)的診斷有時(shí)十分困難，難以與其它情況鑒別，尤其存在感染時(shí)，其治療原則截然不同，必須及時(shí)鑒別。
急性發(fā)病，腎小管壞死手術(shù)后早期發(fā)生無尿或少尿，多與腎缺血有關(guān)，如供腎熱缺血時(shí)間長，灌注不當(dāng)，保存時(shí)間過久；或由尿路造影或血管造影所致，常需腎活組織檢查以鑒別，表現(xiàn)為腎間質(zhì)水腫，局限性缺血，廣泛腎小管變性壞死。
慢性排異反應(yīng)：
發(fā)生于術(shù)后6月～1年以后，系持久的體液免疫和細(xì)胞免疫之后果，可兼有兩種免疫之特征，常以前者為主，多因術(shù)后早期排異反應(yīng)治療不徹底，或反復(fù)發(fā)生急性排異反應(yīng)所致，常為隱匿性。
臨床表現(xiàn)為進(jìn)展緩慢的高血壓，蛋白尿，移植腎進(jìn)行性縮小，功能減退，血尿，少尿，血肌酐，尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率降低，血色素降低。

病因

病因：
各種慢性腎臟疾病如果發(fā)展到尿毒癥期，藥物治療無效，只有透析治療或腎移植手術(shù)才能挽救生命，透析僅能清除體內(nèi)產(chǎn)生的部分毒素，長期透析可引起一系列并發(fā)癥，且長期不能脫離醫(yī)院，生活質(zhì)量較常人差之甚遠(yuǎn)，而腎移植是為病人植入一個(gè)健康的腎臟，術(shù)后可以徹底糾正尿毒癥和終末期腎病的全身并發(fā)癥，可以重返社會(huì)，生活質(zhì)量與常人無異，這是每一位尿毒癥病人所向往的，而且長期費(fèi)用要比透析少。

預(yù)防

1、多注意飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，使?fàn)I養(yǎng)充分，以提高自身免疫力。
2、定期復(fù)查環(huán)孢素等抗排異藥在血液中的濃度，并根據(jù)血藥濃度來調(diào)節(jié)用藥量。
如果用量過大，可造成免疫功能過度破壞，容易發(fā)生感染;而用量過小，又容易發(fā)生排異反應(yīng)。
3、盡量不去公共場所活動(dòng)，不要接觸太多的人。
4、注意飲食衛(wèi)生，避免不新鮮和生冷的食品。
5、注意保暖，避免受涼感冒。
如有感冒，可服用清熱解毒口服液、雙黃連口服液等藥物。

檢查

由于移植腎供體和腎移植受體間存在著抗原的差別，是腎移植后排斥反應(yīng)發(fā)生的基礎(chǔ)，排斥反應(yīng)的發(fā)生直接影響著移植腎的存活，在人類與移植有關(guān)的主要有紅細(xì)胞ABO血型抗原系統(tǒng)和人類白細(xì)胞抗原系統(tǒng)（簡稱HLA），為了避免或減少腎移植后發(fā)生排斥反應(yīng)的可能，取得腎移植的成功和使移植腎長期存活，腎移植前必須進(jìn)行包括有血型，淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)，人類白細(xì)胞抗原（HLA）系統(tǒng)和選擇性進(jìn)行群體反應(yīng)性抗體（PRA）檢查等多種配型。
詢問病史及全面體檢、配型實(shí)驗(yàn)、血型、人群體抗體反應(yīng)試驗(yàn)（PRA）、HLA分型、交叉配合試驗(yàn)（淋巴毒試驗(yàn)）。
實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間/部分凝血酶原時(shí)間；血生化常規(guī)檢查，肝腎功能，血糖，血脂。
乙肝病毒（HBV），丙肝病毒（HCV），巨細(xì)胞病毒（CMV），人類免疫缺陷性病毒（HIV），血漿快速反應(yīng)素試驗(yàn)（梅毒）。
尿常規(guī)，尿培養(yǎng)。
大便常規(guī)，潛血試驗(yàn)。
影像學(xué)檢查胸部X光片，腹部B超，胃腸鋇餐檢查（必要時(shí)胃鏡檢查）。
心電圖。
腎臟特殊檢查腹部平片 靜脈腎盂造影，核素腎圖，螺旋CT腎臟血管造影。

治療

當(dāng)今腎移植術(shù)后抗排斥治療的新的高效的免疫抑制劑不斷出現(xiàn)，而抗排斥治療中的輔助用藥，也引起了越來越多的關(guān)注。
合理應(yīng)用輔助藥物，有助于患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕免疫抑制劑的毒副作用，保護(hù)和改善腎功能。
腎移植的抗排異治療就是免疫抑制治療。
適用于除同卵孿生者外的任何腎移植病人。
常見藥物有：
(1)硫唑嘌呤：
是應(yīng)用最廣的抑制器官移植排異反應(yīng)的藥物。
用法為：
術(shù)前晚口服200mg，術(shù)日晨繼服100mg,術(shù)后1—2天禁食，故不用硫唑嘌呤，術(shù)后第三日起每日口服50mg，維持直至停用環(huán)孢霉素A，然后逐步改為每天每千克體重2mg。
肝功能減退或移植腎功能減退時(shí)應(yīng)減量，最低維持劑量為每天每千克體重0.5—1.0mg。
(2)腎上腺皮質(zhì)激素：
常用強(qiáng)的松。
一般主張?jiān)谝浦伯?dāng)天開始給藥。
通常是先用較大劑量，約每日每千克體重1～2mg，以后逐漸減少，直至每日10～20mg的維持量。
必要時(shí)可采用甲醛強(qiáng)的松龍沖擊療法。
(3)環(huán)磷酰胺：
治療急性排異反應(yīng)可采用環(huán)磷酰胺沖擊療法，每天200～400mg靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)2～3天。
小劑量時(shí)可預(yù)防慢性排斥反應(yīng)，每日50～75mg口服。
(4)環(huán)孢霉素A：
80年代初，由于環(huán)孢素A的問世，使腎移植的存活率出現(xiàn)了劃時(shí)代的進(jìn)展。
由于環(huán)孢霉素A免疫抑制作用強(qiáng)且副作用比強(qiáng)的松、硫唑嘌嶺少，因此已成為腎移植術(shù)后首選的抗排異藥物。
美國Kahan教授提出聯(lián)合用藥方案，即硫唑嘌呤每天每千克體重2mg，強(qiáng)的松每天10mg，環(huán)孢霉素A每天每千克體重2-3.5mg。
我國對環(huán)孢霉素A的用法有2種：
①手術(shù)日服環(huán)孢霉素A每天每千克體重10～14mg，術(shù)后2～3天靜點(diǎn)每天每千克體重4～5mg，再改口服每天每千克體重10～14mg。
兩周后開始減量，每月每千克體重減2mg，至3月后改維持量，每天每千克體重3—5mg；②對供腎質(zhì)量好，且配型滿意者，從術(shù)后第3天開始用環(huán)孢霉素A，劑量為每天每千克體重8—10mg；逐漸減量直至每日每千克體重4mg作維持治療。
由于環(huán)孢霉素A具有腎毒性，它可以導(dǎo)致：
①移植腎少尿期延長，腎功能恢復(fù)延緩。
②急性腎中毒，表現(xiàn)為移植腎功能恢復(fù)后又出現(xiàn)尿量減少，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降。
③慢性腎中毒，長期應(yīng)用環(huán)孢霉素A后，腎功能逐漸減退，嚴(yán)重者可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，常伴有重度高血壓，腎穿刺活檢可見血管硬化、腎小管空泡形成和腎間質(zhì)纖維化。
此外，該藥可引起多毛及肝中毒等副作用。
因此，在用藥過程中應(yīng)定期監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度使用環(huán)孢霉素A有利于提高療效，減少毒性反應(yīng)。
(5)其他抗排異反應(yīng)的藥物：
有抗淋巴細(xì)胞球蛋白、單克隆抗T細(xì)胞抗體、FK506等。
價(jià)格昂貴，適用于移植腎功能延遲恢復(fù)及高危的腎移植患者。
持續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑是移植腎長期存活的必要條件。
腎移植病人千萬不可擅自停藥，并應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)診檢查，向醫(yī)生匯報(bào)病情及服藥情況。
另外：
羥苯磺酸鈣、阿魏酸哌嗪、磷酸川芎嗪、丹參片、穿心蓮片、藻酸雙酯鈉、潘生丁、阿斯匹林等，可以改善微循環(huán)，從而保護(hù)和改善移植腎功能。
維生素C、復(fù)合維生素B等，是腎移植術(shù)后的常用藥物。
百令膠囊與環(huán)孢素合用，能減少其毒性作用。
據(jù)研究能減少環(huán)孢素腎毒性的還有：
某些鈣拮抗劑、魚油、別嘌呤醇、己酮可可堿、羅格列酮、神農(nóng)33注射液、大黃、復(fù)方丹參注射液、茶多酚、姜黃素、漢防己甲素、洛沙坦、秋水仙堿等。

護(hù)理

一、手術(shù)后早期及恢復(fù)期(術(shù)后一個(gè)月內(nèi))的飲食：
這時(shí)需要攝取足夠的蛋白質(zhì)及熱量以維持正氮平衡，促進(jìn)傷口愈合，降低感染的危險(xiǎn)。
腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，如：
米湯、藕粉、蛋花湯等。
但不要過早飲牛奶，避免引起腹脹。
繼而可改為半流質(zhì)飲食，如：
湯面條、雞蛋羹、黑魚湯等，并逐漸過渡到普食。
二、家庭康復(fù)期的飲食：
這時(shí)離開醫(yī)護(hù)人員的密切監(jiān)護(hù)，加之食欲明顯增加，體重增加較快，這時(shí)就需要制定長期飲食管理目標(biāo)。
1、水：
每天飲水量應(yīng)在2000ml以上。
2、鹽：
手術(shù)后早期應(yīng)低鹽飲食，一般每天鹽的攝入3～4克。
半年后每天少于6克。
3、碳水化合物：
包括米飯及面食。
每天攝入量為300克左右。
4、蛋白質(zhì)：
體重60公斤的成年人每天攝入量為100～150克，主要食用牛奶、雞蛋、瘦肉、黑魚、鯉魚、鯽魚等。
5、脂肪：
不食油炸食品，限制高膽固醇食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魚子、豬蹄、肉皮、雞皮等的攝入。
推薦食用植物油、雞油、魚肉等。
6、鈣：
可間歇進(jìn)食含鈣豐富的牛奶、排骨等。
熬骨頭湯時(shí)可適當(dāng)加點(diǎn)醋，這樣可增加鈣的溶解吸收。
7、禁食用提高免疫功能的食物及保健品：
如白木耳、黑木耳、香菇、紅棗、蜂王漿、人參、黃芪、黨參、太子參、保齡參、西洋參、豬苓多糖、靈芝等。
8、注意飲食衛(wèi)生：
由于免疫功能低下，故選擇食物一定要新鮮，質(zhì)量好，忌用腐敗變質(zhì)的食品。

并發(fā)癥

有些病人發(fā)生不可逆的慢性移植物排斥，其他后期并發(fā)癥包括藥物毒性，潛在的腎疾病再發(fā)，強(qiáng)的松副作用及感染，再者，同種腎移植病人的惡性腫瘤發(fā)生率有所增加，發(fā)生上皮癌的危險(xiǎn)性較正常人大10~15倍，淋巴瘤的危險(xiǎn)性大約30倍左右，腫瘤的處理與對非免疫抑制性病人的癌癥相同，治療鱗狀上皮癌一般不需減少或停用免疫抑制劑，但處理進(jìn)展較快的腫瘤和淋巴瘤則主張暫停免疫抑制劑，近年來在移植物受者，EB病毒有關(guān)的B細(xì)胞淋巴瘤十分多見，雖然已假定各種腫瘤都與應(yīng)用環(huán)孢菌素和ALG或OKT3有關(guān)，而更像的是與采用更有效的免疫抑制劑過度抑制免疫相符合。