腦脊液鼻漏

腦脊液鼻漏

腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea,CFR)是腦脊液(cerebrospinalfluid, CSF)通過顱底(顱前、中或后窩)或其他部位骨質(zhì)缺損、破裂處流出，經(jīng)過鼻腔，最終流出體外。主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，液體可為淡紅色。腦脊液鼻漏有多種分類方法，依據(jù)解剖部位，病因，顱內(nèi)壓等。

癥狀

主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，液體可為淡紅色。單側(cè)多見。在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加的特點者，提示腦脊液鼻漏可能。外傷性腦脊液鼻漏可同時有血性液體自鼻孔流出，其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無色液體干燥后不呈痂狀者，應想到腦脊液鼻漏。多在傷后即出現(xiàn)，遲發(fā)者可在數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年后出現(xiàn)。

病因

腦脊液鼻漏發(fā)病原因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性,其中創(chuàng)傷性又可分為外傷性和醫(yī)源性;非外傷性又可分為自發(fā)性、腫瘤性和先天性。
病理生理
顱底由于各種原因出現(xiàn)骨質(zhì)缺損或破裂，伴隨硬腦膜的撕裂或長期受壓破裂，腦脊液自顱內(nèi)通過顱底骨質(zhì)缺損處流至鼻腔或鼻竇內(nèi)。

預防

腦脊液鼻漏一般繼發(fā)于顱底及額骨骨折之后、顱底部腫瘤術(shù)后，是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，可引起顱內(nèi)感染而危及患者生命。因此，積極預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療在促進漏口愈合，在防止逆行感染中具有重要意義。

檢查

輔助檢查
鼻內(nèi)鏡檢查，可常規(guī)使用，定位漏口準確。腦脊液持續(xù)外流時，內(nèi)鏡可能直接發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏的部位，腦脊液漏液量少或間斷流出時，可以配合使用鞘內(nèi)注射熒光素，以便發(fā)現(xiàn)漏口。檢查時壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈致顱壓升高，有利于觀察到漏口。
葡萄糖氧化酶檢測
該技術(shù)是一種傳統(tǒng)的診斷方法，由于淚液和鼻黏液含糖，故糖定性不可靠，可行糖定量檢測。檢測鼻腔漏出液中葡萄糖的濃度，并與血清中葡萄糖的濃度進行比較，若比值為0.50～0.67，在排除其他可引起腦脊液和血清中葡萄糖濃度變化的因素下，該漏出液很可能是腦脊液。如漏出液中葡萄糖濃度大于1.7mmol，亦可明確診斷。
β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測
該技術(shù)對腦脊液鼻漏診斷十分有效。由于β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白僅存在于腦脊液和內(nèi)耳外淋巴液中，而在血液、鼻腔和外耳道分泌物中無法檢測。取0.2mL的標本，應用免疫固定電泳技術(shù)檢測，其敏感度和特異度高。
β-2示蹤蛋白檢測
近年發(fā)現(xiàn)β-2示蹤蛋白，也僅存在于腦脊液和內(nèi)耳外淋巴液中，其敏感度和特異度更高。
CT及CT腦池造影
高分辨率CT，層厚可薄至1mm，微小病變檢出率明顯提高。三維CT成像技術(shù)行顱底重建，更加直觀地顯示骨折情況，以明確漏口部位。CT腦池造影特異性高，能直接顯示腦脊液鼻漏的漏道形態(tài)、大小、位置及數(shù)量。但不能全面了解漏口情況，對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示不清，與CT相結(jié)合，則更加完善。
鞘內(nèi)及局部熒光素法
鞘內(nèi)注射熒光素后結(jié)合內(nèi)鏡檢查為術(shù)中腦脊液漏口定位常用的方法，對漏液量較少或間斷性腦脊液鼻漏病例的診斷幫助很大。術(shù)中視野暴露較大則診斷準確，但對顱底骨缺損的暴露較小則漏口的精確定位受限。局部鼻內(nèi)熒光素法可用于術(shù)前診斷、術(shù)中定位及術(shù)后復發(fā)的檢測，為非創(chuàng)傷性檢查，簡單安全，靈敏度高。
MRI及MRI水成像
常采用腦脊液最易漏出的體位，即俯臥位，選擇軸位、矢狀位或冠狀位的T1加權(quán)像T2加權(quán)像平掃及脂肪抑制的快速自旋回波T2加權(quán)像，可確定病因及漏口部位?，F(xiàn)廣泛使用的MRI水成像技術(shù)，定位漏口準確。

治療

非手術(shù)治療
一般情況下腦脊液鼻漏的患者均應先保守治療，尤其是外傷性腦脊液鼻漏保守治療也應貫穿于腦脊液鼻漏治療的始終。療程可根據(jù)病情而定，一般為2～4周左右，期間應密切觀察。
臥床休息：腦脊液鼻漏患者應絕對臥床，以避免加重腦脊液鼻漏。一般采用頭高20～30°半坐位，臥向患側(cè)，腦組織可沉落于漏口，促使自然愈合。
保證鼻腔潔凈：保持鼻腔局部清潔及腦脊液流出暢通，即時擦洗漏出液，避免局部堵塞導致腦脊液，逆流及局部細菌生長。
預防顱內(nèi)壓增高：可酌情使用甘露醇、速尿等降低顱內(nèi)壓，防止感冒，保持大便通暢，給予通便藥物以避免便秘,不宜行屏氣、擤鼻及咳嗽等增加顱內(nèi)壓動作。
應用抗生素：抗生素使用視病情決定用藥時間、周期。由于漏口與顱外相通，腦脊液鼻漏患者有潛在并發(fā)腦膜炎的可能，一般來說，當腦脊液鼻漏超過24小時，就有合并腦膜炎的可能，尤其是隱匿性腦脊液鼻漏，可并發(fā)腦膜炎的反復出現(xiàn)。一旦發(fā)生腦膜炎，應給予足量適當?shù)目股兀X脊液鼻漏引起的顱內(nèi)感染以革蘭氏陰性菌多見，因此臨床以頭孢類抗生素為主。
腰大池置管引流：對于外傷性腦脊液鼻漏，則可行腰大池引流5～7天?；颊咂教?，側(cè)臥位選擇L3～4或L4～5間隙穿刺，置管入蛛網(wǎng)膜下腔，末端接無菌引流袋，調(diào)節(jié)引流袋的高度來控制引流量。腰大池置管能降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液流出量，有利于腦脊液鼻漏的自行愈合。
手術(shù)治療
其適應征為：急性期顱底損傷患者入院后即應予清創(chuàng)和顱底缺損修復;遲發(fā)性外傷性腦脊液鼻漏，可發(fā)生于傷后幾周至數(shù)十年，多需手術(shù)修補;醫(yī)源性腦脊液鼻漏當即修復;腫瘤所致腦脊液鼻漏，手術(shù)同時修復;先天性及自發(fā)性腦脊液鼻漏在充分準備好手術(shù)的同期修復。
內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路腦脊液鼻漏修補術(shù)：1981年，Wigand首次成功用纖維蛋白膠經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復腦脊液鼻漏，現(xiàn)在該項技術(shù)廣泛開展，顯示出其極大的優(yōu)勢，報道有超過90%的成功率，為耳鼻咽喉科醫(yī)生常用。鼻內(nèi)鏡修補術(shù)是治療篩頂竇和蝶竇腦脊液鼻漏的首選術(shù)式，手術(shù)難點是術(shù)中漏口位置的確定，借助鼻內(nèi)鏡仔細尋找腦脊液鼻漏的來源，然后清除漏口周圍的肉芽組織及壞死組織，充分沖洗術(shù)區(qū)，使用肌肉筋膜等修復材料，充分鋪蓋漏口，壓迫。
經(jīng)顱腦脊液漏修補術(shù)手術(shù)：該術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，為神經(jīng)外科醫(yī)生常用。其適應征：為多發(fā)性骨折廣泛顱腦損傷達開顱指證者，開顱處理血腫骨折及漏口;高顱壓性腦脊液鼻漏，可導致腦疝致死者;其它方法修補后失敗或復發(fā)者;顱內(nèi)膿腫形成者;嚴重的顱底畸形;顱內(nèi)外交通性腫瘤，鼻內(nèi)鏡及顯微鏡下單鼻孔入路顯露困難者，當顱底骨質(zhì)缺損或漏口較大時可首選。根據(jù)骨折的不同部位和腦脊液鼻漏漏口位置可選擇額下入路和翼點入路，根據(jù)術(shù)中情況，又可采用硬膜外入路硬膜內(nèi)入路及二者聯(lián)合入路。優(yōu)點是直視下修補漏口，可同時處理其它顱內(nèi)病變;缺點是術(shù)中不易找到漏口，創(chuàng)傷較大，手術(shù)及住院時間較長，嗅覺多受影響?，F(xiàn)普遍采用顯微鏡下開顱修補術(shù)，明顯彌補了過去直視下開顱手術(shù)的不足。
顯微鏡下鼻外入路：常采用鼻外額竇、篩竇、蝶竇手術(shù)入路，鼻外入路處理額竇的腦脊液鼻漏其優(yōu)點是手術(shù)野大，可結(jié)合鼻內(nèi)法進行;缺點在于面部容貌受影響。在修補篩頂或蝶竇時中鼻甲常遭破壞，鼻部功能受影響。由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在鼻外入路已逐漸被鼻內(nèi)入路取代。
顯微鏡下單鼻孔內(nèi)入路：運用神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡，采用單鼻孔入路，該術(shù)式適應于漏口位于篩板、后篩頂及蝶竇頂壁，已相對明確漏口所在部位。其優(yōu)點在于雙手操作方便手術(shù)，手術(shù)野放大清楚，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少;缺點是直線觀察，手術(shù)視野受限狹窄，額竇及蝶竇側(cè)壁等部位不能觀察。
修補材料的選擇及方法
腦脊液鼻漏的修補材料包括自體組織和非自體組織。自體組織又可分為兩大類:
一類是游離組織材料，包括脂肪組織、碎骨片、肌肉漿、闊筋膜、鼻粘膜等;
二類是帶蒂組織材料，包括顳肌筋膜、帽狀腱膜、帶蒂顳肌瓣、鼻甲粘膜瓣等。非自體組織包括人工硬膜、鈦板、生物材料（如生物膠、骨蠟及羥基磷灰石水泥)等。在臨床應用中根據(jù)具體情況決定選取材料種類。使用多層修補材料，以自體組織材料為主，效果較佳。常用方法包括三明治夾心技術(shù)等。
術(shù)后一般治療
臥床休息：腦脊液鼻漏患者應絕對臥床，以避免加重腦脊液鼻漏。一般采用頭高20～30°半坐位，臥向患側(cè)，腦組織可沉落于漏口，促使愈合。
保證鼻腔潔凈：避免局部細菌生長。
預防顱內(nèi)壓增高：可酌情使用甘露醇、速尿等降低顱內(nèi)壓，防止感冒，保持大便通暢，給予通便藥物以避免便秘,不宜行屏氣、擤鼻及咳嗽等增加顱內(nèi)壓動作。
術(shù)后應用抗生素。

護理

不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物。不要食用被污染的食物，如被污染的水，農(nóng)作物，家禽魚蛋，發(fā)霉的食品等，要吃一些綠色有機食品，要防止病從口入。養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙限酒;避免熬夜;有良好的心態(tài)應對壓力，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞;加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，多在陽光下運動，多出汗可將體內(nèi)酸性物質(zhì)隨汗液排出體外，避免形成酸性體質(zhì)。

并發(fā)癥

腦脊液鼻漏并發(fā)癥可有顱內(nèi)感染和低顱壓等。