高鉀血癥

高鉀血癥

血鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥，>7.0mmol/L則為嚴重高鉀血癥。
因高鉀血癥常常沒有或很少癥狀而驟然致心臟停搏，應及早發(fā)現，及早防治。

癥狀

高鉀血癥的臨床表現主要為心血管系統(tǒng)和神經肌肉系統(tǒng)，癥狀的嚴重性取決于血鉀升高的程度和速度，有無其他血漿電解質和水代謝紊亂合并存在。
1.心血管癥狀高鉀使心肌受抑，心肌張力減低，故有心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常，但不發(fā)生心力衰竭，心電圖有特征性改變，且與血鉀升高的程度相關，當血鉀大于5.5mmol/L時，心電圖表現為Q-T間期縮短，T波高尖對稱，基底狹窄而呈帳篷狀;血鉀為7～8mmol/L時，P波振幅降低，P-R間期延長，以至P波消失，這可能是竇房結傳導阻滯或竇性停搏，也可出現“竇-室”傳導(竇房結不經心房內正常傳導系統(tǒng)而通心房內特殊纖維束傳入心室);血鉀升至9～10mmol/L時，室內傳導更為緩慢，QRS波增寬，R波振幅降低，S波加深，與T波直線相連，融合;血鉀11mmol/L時，QRS波，ST段和T波融合成雙相曲折波形，至12mmol/L時，一部分心肌先被激動而恢復，另一部分尚未去極，此時極易引起折返運動而引起室性異位節(jié)律，表現為室性心動過速，心室撲動和心室纖顫，最后心臟停搏于舒張期。
2.神經肌肉癥狀早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸疼，肢體蒼白，濕冷，血鉀濃度達7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息，中樞神經系統(tǒng)可表現為煩躁不安或神志不清。
3.其他癥狀由于高鉀血癥引起乙酰膽堿釋放增加，故可引起惡心，嘔吐和腹痛，由于高鉀對肌肉的毒性作用，可引起四肢癱瘓和呼吸停止，所有高鉀血癥均有不同程度的氮質血癥和代謝性酸中毒，后者可加重高鉀血癥。

病因

(一)發(fā)病原因1.攝入過多單純攝入或誤服含鉀多的食物，藥物(如青霉素鉀鹽，氯化鉀)或輸入過多的庫存血(由于紅細胞破壞，鉀釋放于血漿中)，用靜脈補充鉀鹽以糾正低鉀血癥時，若緩慢滴注一般不會引起高鉀血癥，因為鉀可從腎臟排出，除非：
①腎功能排鉀功能受損；②攝入鉀量超過腎臟排鉀能力。
2.排泄減少臨床上常見原因是使用保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶，螺內酯和阿米洛利，其他能引起高鉀血癥的藥物還有血管緊張素轉換酶抑制藥，非甾類抗炎藥，長期用肝素(抑制醛固酮分泌)，復方新諾明(bactrim)，噴他脒(pentamidine)及洋地黃過量，β受體阻滯藥和環(huán)孢素，腎功能不全少尿和無尿的病人，腎上腺皮質功能不全有醛固酮缺乏者如艾迪生病，17α-羥化酶缺乏，選擇性低腎素低醛固酮血癥和醛固酮不敏感綜合征。
3.鉀從細胞內移至細胞外見于：
①大面積組織損傷和壞死，如嚴重電灼傷，擠壓傷，肌肉溶解癥，高熱中暑(由于紅細胞及肌細胞裂解)，血管內大量溶血，其中有些病可發(fā)生急性腎功能衰竭，加重了高鉀血癥，②藥物，用鹽酸精氨酸或賴氨酸治療肝性腦病和代謝性堿中毒時常發(fā)生明顯高鉀血癥，可能是精氨酸與細胞內鉀交換，使鉀移至細胞外;在麻醉過程中用肌肉松弛劑琥珀酰膽堿也有使細胞內鉀移至細胞外作用，③癌癥病人用大劑量化學藥物治療時，可引發(fā)急性腫瘤溶解綜合征而引起高鉀血癥，④家族性高鉀性周期性麻痹，此病屬常染色體遺傳病;繼發(fā)性高鉀性麻痹(腎衰病人服用螺內酯是其常見病因)，⑤酸中毒，包括代謝性酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒和乳酸酸中毒等，⑥高滲狀態(tài)，重度失水，休克等均可使細胞內鉀移至細胞外。
(二)發(fā)病機制1.鉀攝入過多由于腎臟有很強的排鉀能力，正常人即使攝入過多含鉀食物，也不會產生高鉀血癥，常見高鉀血癥主要發(fā)生在腎功能不全患者，接受含鉀的靜脈補液者更易發(fā)生，據統(tǒng)計大約4%接受KCl治療者可發(fā)生高鉀血癥。
2.鉀在細胞內外重新分布導致細胞內外鉀分布改變而使血鉀上升的情況主要有：
細胞損傷，高滲透壓血癥，酸中毒，藥物毒物以及高鉀性周期性麻痹等。
細胞損傷見于橫紋肌溶解癥，化療后腫瘤細胞大量溶解以及大量溶血等，高滲透壓血癥可以造成細胞皺縮，細胞內鉀濃度升高，可達1～2mmol/L以上，有利于K 的外逸，甘露醇的使用以及糖尿病酮癥酸中毒未使用足夠胰島素都是常見的導致高滲透壓血癥的原因。
代謝性酸中毒，特別是由HCl，NH4Cl等引起者最易誘發(fā)高鉀血癥;而由有機酸如β-羥丁酸或乳酸引起者則較少發(fā)生，兩者的差別主要是對細胞內鉀釋放的影響不同，無機酸可以造成更明顯的細胞內酸化，從而促使細胞膜明顯極化，更多的鉀可以釋出;有機酸的溶解不如無機酸完全，因此對膜極化的影響相對較小，鉀的逸出也較少，另外，酸中毒可以刺激集合管間細胞上的H -K -ATP酶，可促進K 重吸收，最近有報道酸中毒還可以改變集合管細胞上鉀通道的開放率而使K 分泌減少，后者又可能與酸中毒一起促進氨的生成，進而再通過該機制抑制Na 重吸收，減少K 的排泄等。
洋地黃藥物，Palytoxin或河豚毒素等中毒可引起嚴重高鉀血癥。
高鉀性周期性麻痹較低鉀性周期性麻痹明顯少見，本病是由于肌肉上對TTA敏感性的電壓啟動性鈉通道基因突變而引起，常在運動后誘發(fā).3.腎臟排泄鉀障礙主要由鹽皮質類固醇減少，原發(fā)性遠端腎單位Na 輸送減少以及皮質集合管功能異常等引起。
鹽皮質類固醇減少可以由低腎素性低醛固酮血癥(常見于糖尿病腎病，小管間質性腎炎等)，選擇性低醛固酮血癥(常見于應用肝素后)以及Addison病等引起。
原發(fā)性遠端腎單位Na 輸送減少引起腎臟潴鉀多見于少尿型急性腎功能衰竭，急性腎小球腎炎，Ⅱ型假性醛固酮減低癥(Gordon綜合征)等，Gordon綜合征主要由于Na 在近端腎小管到皮質集合管部分重吸收過少，致使K 在遠曲小管重吸收過多，噻嗪類利尿藥對本病有效，可能與該段Na -Cl-協(xié)同轉運子畸變有關。
皮質集合管異?？蓪е履I臟潴鈉而產生高鉀血癥，主要見于Ⅰ型假性醛固酮減低癥，小管間質性腎炎，梗阻性腎病，鈉通道阻滯藥及鹽皮質類固醇受體阻滯藥的使用等，其中Ⅰ型假性醛固酮減低癥是由于上皮鈉通道(ENaC)突變引起通道失活所致;鈉通道阻滯藥有氨甲咪，TMP和戊烷嘧啶，在腎移植患者中使用可能造成嚴重血鉀過高，梗阻性腎病常有高鉀血癥，可能與酸中毒以及腎小管上皮細胞對鹽皮質類固醇反應低下有關。

預防

及時治療原發(fā)疾病(如清創(chuàng)，排出胃腸道積血)及避免攝入含鉀過多飲食(如水果，咖啡等)，如酸中毒為誘發(fā)高鉀血癥的原因，應盡快同時糾正酸中毒，停用可使血鉀水平上升的藥物，包括抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物，β腎上腺素能受體阻斷藥，吲哚美辛及抑制鉀在遠端腎小管分泌的藥物(如螺內酯，氨苯蝶啶)等，總之應積極治療原發(fā)病,避免誘發(fā)因素。

檢查

1.常用血化驗指標血清鉀濃度升高，大于5.5mmol/L，血pH值在正常低限或小于7.35，鈉離子濃度在正常高限或高于145mmol/L。
2.常用尿化驗指標尿鉀濃度和尿鉀排出量增加，尿偏堿，尿鈉排出量減少。
3.腎功能檢查及早發(fā)現是否有腎功能衰竭。
4.心電圖檢查對高鉀血癥的診斷有一定幫助，高鉀血癥幾乎各種心律失常皆可發(fā)生，主要表現為竇性心動過緩，傳導阻滯和異位心律失常，如心室期前收縮和心室顫動，一般早期出現T波高尖，QT時間縮短，隨著高鉀血癥的進一步加重，出現QRS波增寬，幅度下降，P波形態(tài)逐漸消失，但由于高鉀血癥常同時合并低鈣血癥，酸中毒，低鈉血癥等，上述情況也可影響心電圖的改變，需加以區(qū)別。

治療

急救措施首先要控制引起高鉀血癥的原因及治療原發(fā)病。
一旦發(fā)現高鉀血癥時，應立即停止補鉀，積極采取保護心臟的急救措施對抗鉀的毒性作用;促使鉀向細胞內轉移;排除體內過多的鉀，以降低血清鉀濃度。
急救措施：
a.靜注鈣劑(10%葡萄糖酸鈣10～20ml)，可重復使用，鈣與鉀有對抗作用，能緩解鉀對心肌的毒性作用。
或30～40ml加入液體滴注。
b.靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60～100ml，或11.2%乳酸鈉溶液40～60ml，之后可再注射碳酸氫鈉100～200ml或乳酸鈉溶液60～100ml，這種高滲堿性鈉鹽可擴充血容量，以稀釋血清鉀濃度，使鉀離子移入細胞內，糾正酸中毒以降低血清鉀濃度，還有注入的鈉,對鉀也有對抗作用。
c.用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰島素(4g糖加1U正規(guī)胰島素)作靜脈滴注，當葡萄糖合成糖原時，將鉀轉入細胞內。
d.注射阿托品，對心臟傳導阻滯有一定作用。
e.透析療法：
有腹膜透析和血液透析，腎功能不全，經上述治療后，血清鉀仍不下降時可采用。
f.陽離子交換樹脂的應用，15g，口服4次/d可從消化道攜帶走較多的鉀離子，亦可加入10%葡萄糖200ml中作保留灌腸。
高鉀血癥西醫(yī)治療方法(一)治療高鉀血癥起病急驟者應采取緊急措施，還應根據病情的輕重采取不同的治療方法。
1.急性嚴重的高鉀血癥的治療原則①對抗鉀對心肌的毒性；②降低血鉀。
(1)高血鉀可使心肌細胞靜息電位降低而閾電位不變，使二者差距減小，從而使心肌細胞興奮性增加。
鈣離子可能使心肌細胞膜靜息電位與閾電位差距拉大，可使心肌興奮性趨于穩(wěn)定。
緊急措施為立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，于5～10min注完，如果需要，可在1～2min后再靜注1次，可迅速消除室性心律不齊。
因鈣的作用維持時間短，故在靜脈推注后，接著應持續(xù)靜脈滴注。
可在生理鹽水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸鈣20～40ml靜脈滴注。
鈣對血鉀濃度無影響。
(2)降低血清鉀的治療方法：
將血漿與細胞外鉀暫時移入細胞內。
可靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素，25%～50%葡萄糖液60～100ml，每2～3g糖加胰島素(胰島素)1U靜脈推注，接著靜脈滴注10%葡萄糖液500ml，內加胰島素(胰島素)15U。
如遇心衰或腎臟病人，輸注速度宜慢;如果要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調高至25%～50%。
在滴注過程中密切監(jiān)測血鉀變化及低血糖反應。
亦可靜脈推注5%重碳酸氫鈉溶液，繼以5%碳酸氫鈉150～250ml靜脈滴注。
此方法對有代謝性酸中毒病人更為適宜。
既可使細胞外鉀移入細胞內，又可糾正代謝性酸中毒。
應當注意的是碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣合用，合用會產生碳酸鈣沉淀。
對用透析維持生命的終末期腎衰病人效果則不理想。
對終末期腎衰病人可用血液透析移除體內鉀。
2.輕-中度高鉀血癥的治療　(1)低鉀飲食，每天攝入鉀限于50～60mmol(50～60mEq)。
(2)停止可導致血鉀升高的藥物。
(3)陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體內鉀的排出。
1mEq的鈉可交換1mEq的鉀。
如乙烯磺酸鈉樹脂(kayexelate)或多乙烯苯鈉(sodiumpolystyrene)可口服，也可保留灌腸，但口服比灌腸效果好。
口服劑量為40～80g，分3～4次服，同時服20%山梨醇10～20ml。
灌腸時可將40g樹脂置于200ml20%山梨醇液中作保留灌腸，保留1h后解出大便。
(4)去除高鉀血癥的病因或治療引起高鉀血癥的原因。
3.透析為最快和最有效方法。
可采用血液透析或腹膜透析,但后者療效相對較差，且效果較慢。
應用低鉀或無鉀透析液進行血液透析,可以使血鉀幾乎在透析開始后即下降,1～2h后血鉀幾乎均可恢復到正常。
腹透應用普通標準透析液在每小時交換2L情況下，大約可交換出5mmol鉀，連續(xù)透析36～48h可以去除180～240mmol鉀。
(二)預后目前暫無相關資料高鉀血癥中醫(yī)治療方法中醫(yī)治療(1)心氣不足：
　　治法：
益氣養(yǎng)心。
方藥：
炙甘草湯加減。
方中炙甘草甘溫益氣，緩急養(yǎng)心為主;配黨參、大棗益氣養(yǎng)心;生地、麥冬、麻仁、阿膠甘潤之品，滋養(yǎng)陰血，合主藥以益心氣而養(yǎng)心血;佐以辛溫的桂枝、生姜溫陽通脈，使血氣流通，則脈始復常.(2)脾氣虛弱：
治法：
健脾益氣方藥：
參苓白術散加減。
方中人參、白術益氣健脾;茯苓、甘草和中調胃，脾胃得運，氣血充足，肌肉四肢得養(yǎng)，則肌肉有力;并用山藥、扁豆、蓮肉、苡仁補脾滲濕止瀉。
中藥(1)天王補心丹，每服一丸，每日二次，用于心陰不足型。
(2)參苓白術散：
每服6g，每日二次，用于脾氣虛弱型。
針灸1、體針：
取郄門、神門、心俞、巨闕等穴，針用補法。
2、耳針：
取心，腦、下腳端、神門、小腸等穴，針刺或壓籽。

護理

高鉀血癥食療：
(以下資料僅供參考，詳細需咨詢醫(yī)生)。
1、南瓜湯：
原料：
南瓜500克，水1500ML。
做法：
1、南瓜洗凈切小塊；2、鍋中做2-3倍水；3、加入南瓜；4、大火燒開，轉中火，再煮10分鐘即可。
2、冬瓜湯。
做法：
取冬瓜500克左右，去皮、瓤及籽洗凈，切成長4厘米、厚2厘米的厚片；將生姜切成末，蔥切成小段，海米用熱水泡一下。
將色拉油(不要用菜油)放入鍋燒熱，在鍋中放入姜末、蔥段、蝦米炸一下，再將冬瓜倒入一起爆炒片刻，放入若干鹽，倒入一飯碗水后蓋鍋蓋燒透，再小火燜一下，起鍋時放些味精調味即可。
3、冬菇葫蘆湯原料：
冬菇(浸軟)8朵，葫蘆450克，木耳(浸軟)20克，蓮子75克，瘦肉150克，姜2片，鹽適量。
做法：
1、葫蘆去皮洗干凈，切厚塊。
2、蓮子洗干凈。
瘦肉洗干凈，汆燙后再沖洗干凈。
3、煲滾適量水，下冬菇、葫蘆、木耳、蓮子、瘦肉、姜片。
煲滾后改慢火煲2小時，下鹽調味即成。
高鉀血癥患者宜食1、一般像瓜果類蔬菜(南瓜.冬瓜.葫蘆).蘋果.梨.菠蘿.西瓜.葡萄.含鉀量都比較低可以食用。
2、含鉀高的食物可以通過冷凍.加水浸泡或棄去湯汁以減少鉀的含量。
3、可多吃用含鐵豐富的食物，如動物血、動物肝臟、瘦肉、大棗、黑豆、黑木耳、芝麻醬等。
高鉀血癥患者忌食含鉀高的食品應避免食用。
富鉀食物主要有香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、.蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜，豆類及其制品等。

并發(fā)癥

1.本病最嚴重的并發(fā)癥是心臟驟停。
2.高鉀血癥合并低鈉血癥：
低鈉血癥導致鈉泵活性減弱，鉀離子向細胞外轉移，導致高鉀血癥，因此兩者同時存在時，高鉀血癥多為低鈉血癥的結果。
由于臨床上一般認為高鉀血癥對機體的影響大，而低鈉血癥對機體的影響要小的多，因此傾向于治療高鉀血癥為主，如利尿排鉀，口服鉀離子交換樹脂等，結果血鉀濃度下降，但血鉀濃度的下降使鈉泵活性進一步減弱，鈉離子向細胞內轉移增多，導致低鈉血癥的進一步加重和機體缺鉀，其后隨著低鈉血癥的糾正，將導致鈉泵活性的增強，鉀離子進入細胞，出現低鉀血癥，因此兩者同時存在時，處理不當，容易出現多種復雜性紊亂，由于正常飲食以及腸外營養(yǎng)很難控制鉀的攝入，在“慢性頑固性低鈉血癥”合并高鉀血癥的患者，采取上述措施后也可能出現“頑固性低鈉血癥”和“頑固性高鉀血癥”同時存在的情況，而利尿必然伴隨Na的進一步丟失和轉移性高鉀血癥的持續(xù)存在，臨床上必須特別注意，因此此類患者的治療核心不是增加鉀離子的排出，而是補充氯化鈉，隨著鈉離子濃度的升高，高鉀血癥自然糾正。